ATR72, uncommanded rudder deflection, special bulletin AAIB

[JT8D]

Un mese fa si è verificato su un ATR72 un caso di Uncommanded Rudder Deflection. AAIB ha rilasciato in proposito uno Special Bulletin, dato che l'evento si è verificato per un errato montaggio di un componente del Rudder Travel Limitation Unit in un intervento manutentivo immediatamente precedente al volo in questione. Sono state rilasciate tre raccomandazioni di sicurezza.

Qui potete trovare lo Special Bulletin di AAIB:

http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cf ... Ei-SLG.pdf

E qui ulteriori info sull'evento:

http://avherald.com/h?article=43affb94&opt=0

Direi che il caso è molto interessante da discutere.

Paolo

[FAS]

corsi e ricorsi storici...

[JT8D]

Sì, non è la prima volta che dopo una manutenzione si sono verificati problemi. In questo caso nessuno si era accorto dell'errore prima del volo preso in esame nell'inchiesta.
L'HF non si applica solo in cockpit o in generale a bordo, ma risulta di fondamentale importanza anche a terra, e specialmente nelle operazioni di manutenzione.
In questo caso una camma del TLU è stata montata in maniera non corretta, e già dal punto di vista impiantistico possiamo rilevare una criticità: il sistema non presenta "barriere" meccaniche che impediscano montaggi incorretti (cosa che comunque non è sempre possibile inserire). Queste rappresentano, dove è possibile inserirle, delle ottime soluzioni, che obbligano a un montaggio corretto evitando errori.
Il motivo per cui il team manutentivo ha commesso questo errore è ancora in esame nel proseguo dell'investigazione, e i fattori coinvolti possono essere molteplici.
Da sottolineare però anche le carenze dell'AMM: sull'AMM non evidenziava la possibilità di un montaggio errato della camma, in maniera tale da stimolare una particolare attenzione dal parte del tecnico. Da qui le prime Safety Reccomandations, che raccomandano di informare gli operatori di questo fatto, oltre ad una modifica dell'AMM che evidenzi in special modo la possibilità di mantaggio errato, dati anche i notevoli problemi che crea questa cosa (deflessione non voluta del rudder quando si attiva il TLU sopra i 185 Kts, e conseguenti notevoli difficoltà di controllo).
Altro fattore importante è che i test post manutenzione avrebbero potuto far scoprire il problema prima della rimessa in servizio della macchina, tramite la verifica della corsa dei pedali del rudder (in questo caso la riduzione della corsa sarebbe stata asimmetrica), e tramite la pressione di un Test Pushbutton che simula l'inserimento del TLU (in questo caso, con la camma montata male, si sarebbe avuta una segnalazione di fault). Però il Warning si verifica solo con una pressione del PTT Button di almeno 25 secondi, e l'AMM non cita questa cosa.
Evidenti quindi le carenze sul manuale anche riguardo la conduzione dei test (e da qui la terza raccomandazione, che impone un test di almeno 30 secondi).
Le "barriere" che avrebbero impedito l'errore, e poi consentito la sua rilevazione, erano fallaci, anche per colpa di carenze manualistiche: da qui il fatto che l'errore sia potuto arrivare senza problemi in linea, fino al volo dove è stato scoperto.
Le raccomandazioni emanate sono senza dubbio positive per evitare altri casi simili in futuro.

Paolo

[Valerio Ricciardi]

In questo caso una camma del TLU è stata montata in maniera non corretta, e già dal punto di vista impiantistico possiamo rilevare una criticità: il sistema non presenta "barriere" meccaniche che impediscano montaggi incorretti (cosa che comunque non è sempre possibile inserire). Queste rappresentano, dove è possibile inserirle, delle ottime soluzioni, che obbligano a un montaggio corretto evitando errori.
Il motivo per cui il team manutentivo ha commesso questo errore è ancora in esame nel proseguo dell'investigazione, e i fattori coinvolti possono essere molteplici.
Da sottolineare però anche le carenze dell'AMM: sull'AMM non evidenziava la possibilità di un montaggio errato della camma, in maniera tale da stimolare una particolare attenzione dal parte del tecnico.

E questo mi fa tornare alla memoria l'interessante dibattito che aprimmo qui dopo i risultati dell'indagine sull'ATR ammarato con vittime dopo essere rimasto senza carburante: c'era stato, vero, un superficiale controllo dle pilot prima della partenza, ma questo non avrebbe da solo potuto portare il velivolo a rimanere a secco se non fosse stato montato l'indicatore di livello carburante dell'ATR 72 su un 42 (o viceversa, adesso a memoria non rammento bene ma non rileva nella logica del discorso).

Io sostenevo che PRIMA DI TUTTO, prima ancora di rivedere una procedura magari introducendo unao step di controllo ulteriore, una cosa da fare sicuramente era modificare i cockpit in modo che il montaggio fisico dell'indicatore "sbagliato" proveniente dall' "altro" modello di aereo simile fosse impossibile: scherzando dissi che bastava fare un indicatore che poteva entrare in un buco esagonale e l'altro in un buco quadrato, con misure e allineamento dei fori delle viti di fissaggio che rendessro impossibile il montaggio se non facendo modifiche artigianalmente grossolane che sarebbero saltate agli occhi del primo pilota salito a bordo dopo l'intervento di sostituzione.

Continuo a pensarla così.

Realizzare qualcosa che quando lo monti abbia necessariamente un "verso obbligato" (= o lo metti come dev'esser messo a scanso guai, o non ci vuole andare nemmeno a calci) è talmente banale che dovrebbe essere una norma della progettazione, a priori.

Allora c'è un grosso truck americano che ha i cerchi delle ruote fissati al mozzo con un numero inusuale di bulloni, mi pare dodici. Ora, dopo che sull'avantreno è stata modificata la carreggiata, i cerchi sono stati ridisegnati in modo che per così dire il piano di fissaggio dei bulloni non è più tanto vicino al piano esterno della ruota, come al solito, ma diciamo potrebbe con la ruota in mano risultare "ambiguo". Se la ruota vuoi montarla invertita, ci riusciresti. L'aspetto esterno cambierebbe di troppo poco.

Ma il problema è che il canale dello pneumatico ha i bordi concepiti in modo che la gomma debba essere estratta sempre verso il lato esterno del cerchio visto montato, quando la sostituisci: il fianco del canale è più pronunciato sul lato interno, che nelle curve "in appoggio" è più sollecitato, che su quello esterno. Accade così anche sulle nostre comuni automobili.

Se monti il cerchio al contrario, e ci va, quando il pesantissimo truck affronta carico una curva di montagna, la sollecitazione in casi limite potrebbe portare la gomma a stallonare verso l'interno, con conseguenze potenzialmente catastrofiche.

Han risolto aggiungendo al mozzo quattro perni da 1/4" disposti in modo apparentemente stocastico, che vanno in forellini sul cerchio che non son legati ai dadi di fissaggio. Risultato, se il camionista non è ben sobrio o pensa alla procace Jane o alla disinibita Kitty che lo aspetta al Motel sulla strada a sera, e prova a montare la ruota nel verso sbagliato e pericoloso... non c'è verso di farla andare, non entra bene a fondo e non "spiana".

Costo, diciamo tre dollari per mozzo, a dir tanto = Errore fisicamente impossibile, alla faccia e a monte dell'auspicabile attenzione del camionista nel rispettare una procedura.

[FAS]

ci sono le tech pub


pubblicazioni tecniche che contengono tutte le informazioni per compiere queste operazioni nel modo dovuto, ci sono poi i controlli qualitá...insomma non ci sono gap per fare errori...é come una sorta di check list.

Il problema nasce quando qualche superuomo crede di conoscere talmente bene il suo lavoro da non seguire le istruzioni.

non é raro incontrare in manutenzione ed in assemblaggio finale persone che credono di avere memoria megliore del nero sul bianco.....fottuti pazzi