Crash Air Asia A320 28-12-2014 - Thread Tecnico

[Lampo 13]

E quando sei in assetto inusuale a 30.000 piedi?

[Tiennetti]

Stessa cosa, passi ad Alternate Law e recuperi l'assetto inusuale

[Lampo 13]

Ok, solo per capire.
Quando sei in "alternate law" l'aereo esegue pedissequamente ogni comando del Pilota?
Spinta, assetto, inclinazione, velocità?

[Tiennetti]

Praticamente SI

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

[Lampo 13]

Praticamente SI

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

Da quello che capisco leggendo, mi piace di più il "Direct law"!

[77W]

Grazie Tiennetti

[JT8D]

Praticamente SI

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

Da quello che capisco leggendo, mi piace di più il "Direct law"!

Il direct law è certamente a un livello più basso, hai perso tutte le protezioni e si stabilisce una relazione diretta tra i comandi e le superfici, e la deflessione dello stick e proporzionale al movimento delle superfici. E' la modalità più "simile" ad un comando non fbw insomma.

Paolo

[JT8D]

E' stato rilasciato il final report relativo a questo evento:

http://avherald.com/h?article=47f6abc7/0028&opt=0

Contributing factors

The cracking of a solder joint of both channel A and B resulted in loss of electrical continuity and led to RTLU (rudder travel limiter unit) failure. The existing maintenance data analysis led to unresolved repetitive faults occurring with shorter intervals. The same fault occurred 4 times during the flight.

The flight crew action to the first 3 faults in accordance with the ECAM messages. Following the fourth fault, the FDR recorded different signatures that were similar to the FAC CB‟s being reset resulting in electrical interruption to the FAC‟s.

The electrical interruption to the FAC caused the autopilot to disengage and the flight control logic to change from Normal Law to Alternate Law, the rudder deflecting 2° to the left resulting the aircraft rolling up to 54° angle of bank.

Subsequent flight crew action leading to inability to control the aircraft in the Alternate Law resulted in the aircraft departing from the normal flight envelope and entering prolonged stall condition that was beyond the capability of the flight crew to recover.

Molti spunti interessanti sia dal punto di vista degli interventi della maintenance che dal punto di vista del recupero dallo stallo da parte dei Piloti.

Paolo

[Valerio Ricciardi]

Contributing factors
The cracking of a solder joint of both channel A and B resulted in loss of electrical continuity and ...

Ah, ecco

[sigmet]

E' stato rilasciato il final report relativo a questo evento:




...from Normal Law to Alternate Law, the rudder deflecting 2° to the left resulting the aircraft rolling up to 54° angle of bank.

Subsequent flight crew action leading to inability to control the aircraft in the Alternate Law resulted in the aircraft departing from the normal flight envelope ....[/i]

Queste 4 righe mi lasciano molto perplesso..

...and entering prolonged stall condition ...

Questa mi ricorda qualcosa...

that was beyond the capability of the flight crew to recover.

Questa mi spaventa..

[SuperMau]

E' stato rilasciato il final report relativo a questo evento:

...from Normal Law to Alternate Law, the rudder deflecting 2° to the left resulting the aircraft rolling up to 54° angle of bank.

Subsequent flight crew action leading to inability to control the aircraft in the Alternate Law resulted in the aircraft departing from the normal flight envelope and entering prolonged stall condition ....[/i]

Queste 4 righe mi lasciano molto perplesso..

that was beyond the capability of the flight crew to recover.

Questa mi spaventa..

si ma qui c'e' da spaventarsi per come l'aereo faceva i razzi suoi una volta andato in Alternate.....

Io vedo due problemi.
1 (piccolo). La crew che e' andata in bambola. Cioe' perdi AT e AP, e aspetti di avere un bank di 54 gradi prima di recuperare? mah

2 (grande). Secondo me la saldatura fredda era solo uno dei problemi di manutenzione che hanno avuto. E tra manutenzione interna, e MRO esterno, non so chi faccia le cappellate piu' grosse. Tra l'altro se hanno mandato la macchina in hangar in un certo posto nella zona.
Purtroppo, la qualita' del lavoro che effettuano li e' veramente penoso. Per dirne una, un paio di anni fa Air Italy aveva mandato li in 76 per un c-check (perche' costava poco) , con il risultato di doverlo rifare (in Europa) dopo che gli era tornata la macchina, che aveva piu' problemi di prima....

[Valerio Ricciardi]

...and entering prolonged stall condition ...

Questa mi ricorda qualcosa...

that was beyond the capability of the flight crew to recover.

Questa mi spaventa..

...non solo a te

[Valerio Ricciardi]

Io vedo due problemi.
1 (piccolo). La crew che e' andata in bambola. Cioe' perdi AT e AP, e aspetti di avere un bank di 54 gradi prima di recuperare? mah

Non mi pare così piccolo.
Mi pare veramente inquietante.

[sigmet]

Mau, la prossima volta che tu scrivi " La crew", ti tolgo il saluto!

[Tiennetti]

Io vedo due problemi.
1 (piccolo). La crew che e' andata in bambola. Cioe' perdi AT e AP, e aspetti di avere un bank di 54 gradi prima di recuperare? mah

Se si legge il report completo, sembrerebbe che nel momento in cui il cpt stava resettando il breaker (in piedi), probabilmente l'FO si è distratto guardando dietro invece di centrare la sua attenzione sul pilotaggio.
Questo è sottolineato come di colpo si senta un'espressione di sorpresa nel CVR (a 54º di bank) e subito dopo sono iniziati gli input sul sidestick

[sigmet]

alcune riflessioni dopo un primo rapido sguardo al FDR...
Tralascio le considerazioni di carattere tecnico sulla root cause e sulla malsana abitudine di andare a toccare i breakers inventandosi le procedure...
al momento della deflessione a 2° del rudder (23 16 42) l'aereo inizia a bankare fino a 54° con un rateo di 6°/sec.


Inizialmente non vi e' intervento da parte del PF e l'aereo, anche se in condizioni di aumentato fattore di carico, sembra mantenere un pitch neutro tanto che inizialmente sembra proseguire la sua traiettoria verticale

L'intervento del PF e' prevalentemente sul roll. Il rudder non viene corretto. Dopo circa 45 secondi il pitch aumenta oltre i 25° con l'aereo che inizia a sprofondare e l'AOA a quel punto aumenta velocemente oltre i 30°. La deflessione degli alettoni porta a recuperare l'assetto laterale molto velocemente e questo rateo induce nel PF la sensazione di aver passato l'orizzonte inducendo una correzione contraria che riporta violentemente l'aereo ad un bank di 53°.
L'intervento del PF non e' adeguato alla situazione mantenendo l'equilibratore in posizione di cabrata.Rimarra' sempre in questa situazione fino al crash.Le variazioni di spinta non contribuiscono a recuperare l'assetto. La figura illustra la posizione dei sidestick nel momento di max bank.
L'intervento del CM1 che dal tono della voce mostra di essere disorientato dopo qualche secondo non corregge sostanzialemente la situazione anche se percepisce il decadimento dell'energia.
Ma la situazione non e' poi cosi' chiara tanto che comandera' prima di cabrare e poi di picchiare (anche se lo fara' in maniera ambigua utilizzando i termini pull-up e pull-down).I suoi movimenti sul Sidestick sono in controfase con quelli del CM2 . Da notare che non vi e' stata nessuna chiamata per il trasferimento dei comandi. Al momento 23 18 16 l'A/M ha un assetto quasi livellato ma un AOA superiore ai 40°.




Ancora una volta l'elemento sorpresa ha messo fuorigioco i piloti. Una Startle situation provoca dei processi ormonali che riducono le capacita' cognitive e inducono a volte reazioni istintive basate su cio' che l'organismo sta riconoscendo come una situazione realmente ( falsamente) pericolosa. La molteplicita' delle informazioni non viene analizzata con le sequenze abitualmente utilizzate e il decision making viene inevitabilmente influenzato negativamente dall'elevato carico di lavoro di quei secondi . In condizioni di informazioni apparentemente contrastanti ci si concentra solo su un elemento trascurando invece una visione complessiva del problema

Un commento a parte lo riservo al discorso dello stallo. Un riconoscimento tradivo come e' successo in altri due incidenti apparentemente simili porta rapidamente a degli upset notevoli. AIB non considera importante estendere l'addestramento a situazioni oltre l'inviluppo di volo ma sinceramente a questo punto sarebbe necessario introdurre scenari di altro tipo includendo la rimessa da alti AOA oltre i 25° con particolare riguardo alla gestione dei motori e migliorando la crew coordination in situazioni altamente critiche come queste dove in assenza di informazioni visive e tattili si deve stabilire un effettivo controllo sui comandi.

[Tiennetti]

Posso capire come il rudder, a quelle quote e in quella situazione, non è stato sicuramente notato
2º non sono pochi per quelle velocità e sicuramente hanno reso le risposte dell'aereo ai comandi un po' strane, ma se solo si fosse tornati a wings level (senza applicare pitch) e ripartiti da lì, forse sarebbe stato piú facile capire cosa stesse succedendo

Una volta andati nel pallone la situazione è degenerata, con un PF che non recupera mai uno stallo, anzi continua solo a non voler andare giù, e rimane 3 minuti aggrappato al sidestick (ricordiamoci che qui erano in ALTN LAW, mentre spesso nel training insegnano che puoi usare il sidestick a cabrare e l'aereo continuerà a volare, come in windshear o GPWS)
Il cpt una volta tornato al suo posto, ha capito cosa stesse succedendo, ma utilizzando comandi ambigui (PULL DOWN) e procedure inadeguate (DUAL INPUT, mai usato il takeover pushbutton) non riesce a recuperare la situazione

Concordo con sigmet per il resto: sull'A320 ci sono pochi e ben definiti reset possibili usando i circuit breaker, e non sognerei mai di resettare qualcosa relativo ai Flight Controls in volo
Bisogna poi far notare come il RUDDER TRAVEL LIMITER non è un sistema indispensabile per il volo, e la sua avaria in quel momento della crociera non comportava nessuna limitazione.
Il problema si sarebbe potuto affrontare più tardi, in un momento più tranquillo del volo (e non in salita, evitando dei temporali) o non affrontare per niente, visto che le uniche indicazioni sono di usare il timone "con attenzione" per evitare carichi troppo alti sulla coda...

[JT8D]

Riallacciandomi al discorso di SuprMau, in effetti vi sono state delle notevoli criticità dal punto di vista della maintenance.

Però, tornando al discorso Crew, personalmente colpisce il dover trovarsi ancora a commentare un problema di errata rimessa da assetti inusuali, per quanto fortemente inusuali, e dallo stallo. Può senza dubbio aver contribuito all'effetto sorpresa, come ha osservato Tiennetti, la distrazione dei Piloti che erano concentrati (erroneamente) sui breaker, però poi si rileva una notevole confusione sfociata nel mancato recupero e nel crash. Ancora una volta si rileva uno stallo contrastato dal PF mantenendo continuamente li sidestick a cabrare, con il Comandante che fatica a riprendere in mano la situazione, attuando a sua volta comandi confusionari, vedi appunto impartire comandi in dual input senza prendere la priorità sull'altro sidestick. Può aver contribuito il fatto che non hanno considerato adeguatamente il fatto di essere in Alternate, e quindi senza le protezioni del Normal.

Affermazione ripresa dal report, come riportata da AvHerald :"The pilot training and the aircraft system were intended to avoid stall. The condition of AOA 40° as recorded on the FDR was beyond any airline pilot training competency as they never been trained or experienced. The degraded SIC performance and ambiguous command of the PIC may have decreased the SIC's situational awareness. Consequently, the SIC did not react appropriately in this complex emergency situation. This resulted in an aircraft upset from which recovery was beyond the procedures and philosophy of training that was provided to flight crew and the increasing difficulty of aircraft handling as the result of the rudder deflection which provided roll tendency."

Mi lascia molto perplesso questo commento, che indica, come avete anche già sottolineato anche voi, la tendenza al training per evitare lo stallo piuttosto che uscirne se capita. Sono d'accordo con sigmet che, visto il ripetersi di eventi simili, sarebbe opportuno inserire dei training adeguati anche riguardo il riconoscimento e la rimessa da assetti fortemente inusuali. Fatti del genere iniziano a diventare troppo frequenti.

Paolo

[Tiennetti]

Purtroppo a volte sembra che i focus del training vanno ad ondate
Il "loss of control" era un problema con i primi aerei "automatici" verso la fine '80/inizi '90, e il problema sembrava essere risolto

[Lampo 13]

Soldi, soldi, soldi... e statistica.
Non succede quasi mai e quando succede c'è l'assicurazione che paga.
L'alternativa è creare dei Piloti completi e non degli operatori di sistema,
il che costerebbe molto di più e ridurrebbe di molto il numero di persone
in grado di raggiungere positivamente la fine dell'addestramento.

Poche persone capaci di fare tutto costano molto di più di tante persone capaci di fare molto,
nel primo caso si elimina la concorrenza al ribasso che fa comodo a tutte le Compagnie.

Ricordo quando venne presentato il Fokker 100, il costruttore dichiarò:
"L'equipaggio di condotta ideale per questo aereo è composto da un pilota e da un cane,
con il cane che morde il pilota se questo prova a toccare qualcosa!"
Fu l'inizio della ubriacatura tecnologica, i computer e gli ingegneri potevano progettare,
realizzare e controllare in sicurezza un aereo in tutte le condizioni possibili ed immaginabili,
un pilota sarebbe stato più che sufficiente per inserire i dati relativi al volo... e poi ci sono
quelle cavolo di regole che obbligano la presenza di piloti a bordo.
Con questa "filosofia" sono stati cresciuti i piloti della nuova generazione che, non per colpa
loro, non sanno affrontare uno stallo od una rimessa da assetto inusuale in IMC se l'aereo
non ci pensa da solo.

Io continuo a volare da passeggero, tranquillo, la statistica è dalla loro e, semmai, c'è l'assicurazione!

[aetio57]

...
Mi lascia molto perplesso questo commento, che indica, come avete anche già sottolineato anche voi, la tendenza al training per evitare lo stallo piuttosto che uscirne se capita. Sono d'accordo con sigmet che, visto il ripetersi di eventi simili, sarebbe opportuno inserire dei training adeguati anche riguardo il riconoscimento e la rimessa da assetti fortemente inusuali. Fatti del genere iniziano a diventare troppo frequenti.

Paolo

straquoto.
Forse sembrerò esagerato, ma secondo me una licenza aeronautica (partendo dalla PPL) dovrebbe obbligatoriamente comprendere un'abilitazione al volo acrobatico finalizzata all'analisi approfondita degli assetti inusuali e ovviamente, sopra tutto, le tecniche appropriate per uscirne.

[sigmet]

Purtroppo a volte sembra che i focus del training vanno ad ondate
Il "loss of control" era un problema con i primi aerei "automatici" verso la fine '80/inizi '90, e il problema sembrava essere risolto

E' vero ma in quegli anni i problemi erano relativi prevalentemente all'uso degli automatismi (A/P ,A/T) e delle guidance di seconda generazione (FMS). Poi sono arrivati gli FMC che avrebbero dovuto risolvere il problema delle LOC e che invece ora stanno aumentando...
la chiave pero' e' sempre la stessa: aumentare la Sit. awareness!
Comunque mi hai fatto ritornare indietro nel tempo . Tra quei tools della AA (ormai un po datati ma sempre validi) ce ne dovrebbe essere anche uno sui figli della "magenta line"..

[Tiennetti]

"Children of Magenta" lo vedo almeno una volta l'anno... un vero must

Comunque si, i non-technical skills sono un grande focus al momento per noi
Poter averere una adeguata SA è assolutamente fondamentale, così come saper comunicare cosa voglio fare/cosa sto facendo per assicurare che la "risorsa" accanto a noi possa avere un monitoring efficiente e rendersi conto di eventuali deviazioni dall'intended plan (e path) presto, in modo da non arrivare a ficcarsi in situazioni complicate

Gli aerei moderni hanno molti automatismi e barriere che permettono un'operazione normale facile e snella a qualsiasi pilota, ma queste barriere possono costituire un rischio in situazioni fuori dal normale
L'essere inglobati in questa "bolla di sapone" può portare a distaccarsi dalla situazione e perdere presto SA di quello che ci sta succedendo attorno. Quando la situazione si complica, la quantità di informazioni presentata è talmente grande, che se non si sa su cosa centrare la propria attenzione, è difficile carpire e scindere i segnali importanti da quelli che non lo sono

[sigmet]

Gli aerei moderni hanno molti automatismi e barriere che permettono un'operazione normale facile e snella a qualsiasi pilota, ma queste barriere possono costituire un rischio in situazioni fuori dal normale
L'essere inglobati in questa "bolla di sapone" può portare a distaccarsi dalla situazione e perdere presto SA di quello che ci sta succedendo attorno.

Mi piace la metafora della bolla di sapone! Un sistema in equilibrio precario dove una entita' puo' passare da uno stato di estrema organizzazione ad uno di caos in pochissimi istanti. Ma come per una bolla di sapone anche per un sistema complesso e' l'elemento perturbante a provocare una violenta reazione destabilizzante. Bisogna quindi trovare nel sistema quali sono i punti critici, quelli che possono provocare la perturbazione. Nel caso dell'uomo questa criticita' e' rappresentata dall'errore (causato da difetti di percezione, di giudizio e dagli stessi limiti umani) mentre nella macchina questo e' da ricercare principalmente in due aree:
quella dell'affidabilita' (failure) e quella dell'usabilita' (design).
Un esempio di quello che sto dicendo e' rappresentato da questa immagine.

Nel primo bersaglio il punteggio superiore e' ottenuto nonostante diversi colpi manchino il centro a causa della mira dell'uomo (human performance). Nel secondo caso dove il punteggio e' inferiore e' evidente che il problema e' riconducibile invece ad un difetto del mirino.
Un sistema sicuro deve mettere l'uomo nelle condizioni di ottenere il massimo risultato sfruttando le possibilita' della macchina sempre all'interno di quell'area di utilizzo che non puo' mai andare oltre i suoi limiti.
La new view e' proprio questa , ovvero una visione "socio-tecnica " del problema che deve tener conto del design delle interfaccie, dellle procedure, delle working practices (SOPs), e dei limiti umani.

[Lampo 13]

Gli aerei moderni hanno molti automatismi e barriere che permettono un'operazione normale facile e snella a qualsiasi pilota, ma queste barriere possono costituire un rischio in situazioni fuori dal normale
L'essere inglobati in questa "bolla di sapone" può portare a distaccarsi dalla situazione e perdere presto SA di quello che ci sta succedendo attorno.

Mi piace la metafora della bolla di sapone! Un sistema in equilibrio precario dove una entita' puo' passare da uno stato di estrema organizzazione ad uno di caos in pochissimi istanti. Ma come per una bolla di sapone anche per un sistema complesso e' l'elemento perturbante a provocare una violenta reazione destabilizzante. Bisogna quindi trovare nel sistema quali sono i punti critici, quelli che possono provocare la perturbazione. Nel caso dell'uomo questa criticita' e' rappresentata dall'errore (causato da difetti di percezione, di giudizio e dagli stessi limiti umani) mentre nella macchina questo e' da ricercare principalmente in due aree:
quella dell'affidabilita' (failure) e quella dell'usabilita' (design).
Un esempio di quello che sto dicendo e' rappresentato da questa immagine.

Nel primo bersaglio il punteggio superiore e' ottenuto nonostante diversi colpi manchino il centro a causa della mira dell'uomo (human performance). Nel secondo caso dove il punteggio e' inferiore e' evidente che il problema e' riconducibile invece ad un difetto del mirino.
Un sistema sicuro deve mettere l'uomo nelle condizioni di ottenere il massimo risultato sfruttando le possibilita' della macchina sempre all'interno di quell'area di utilizzo che non puo' mai andare oltre i suoi limiti.
La new view e' proprio questa , ovvero una visione "socio-tecnica " del problema che deve tener conto del design delle interfaccie, dellle procedure, delle working practices (SOPs), e dei limiti umani.

Nel caso "B" si dice che l'arma è "esatta" ma non è "precisa".
"Esatta" perché la dispersione dei colpi sul bersaglio è minima, non "precisa" perché la taratura del mirino è spostata in baso a destra.
Questa è una condizione con una facile soluzione, basta tarare correttamente il mirino e l'arma sarà "esatta" e "precisa". Se il problema invece risiede nelle capacità del tiratore, la faccenda si fa molto più complessa;
tarare un mirino è semplice, rapido, economico ed efficace. Addestrare il tiratore è complesso, lungo, costoso ed ha un limite insuperabile che risiede nel talento dello stesso, limite raggiungibile in teoria ma non superabile.
Un grossolano paragone si può tentare con il mondo aeronautico: ci hanno messo a disposizione aeroplani "esatti e precisi" illudendosi di poter risparmiare sulla selezione e l'addestramento dei tiratori... la vedo dura.