Francia: cade Airbus con cinque persone a bordo

[b747-8]

Prima di tutto: condoglianze alle famiglie dei piloti deceduti in quresto incidente.
Secondo: piuttosto che fare ipotesi affrettate, è meglio leggere e fare domande attinenti a quello che si conosce e ai documenti che vengono postati. Soprattutto per eventi così brutti si deve guardare ai dati di fatto e non dare opinioni affrettate. E, garbatamente, dire la propria!
Nulla di personale, ovviamente.

So che ti riferisci a me! Ma quel messaggio l'ho scritto impulsivamente!

Assolutamente non mi riferivo a te, parlavo in generale: non sei né il primo né l'ultimo che fa ipotesi azzardate, e ogni tanto può capitare. Semplicemente bisogna avere la pazienza di leggere, e questo è riferito a tutti, non solo a te. In ogni caso leggendo più avanti, Zapotec ci ha in qualche modo illuminato, dopo aver letto ed esaminato le relazioni di inchiesta. Chi "lavora" per md80.it è qui per questo: legge le relazioni, magari indecifrabili per noi comuni mortali che abbiamo una passione e la coltiviamo; poi, come avete visto, vengono spiegate in modo semplice che forniscono le informazioni che servono, senza ipotesi, senza se e senza ma. Da lì si parte per discutere e fare domande, che non sono mai stupide ! Quindi grazie a Zapotec !
b747-8

[b747-8]

Qualche anima pia ce ne farebbe un riassunto
THX!

Non è semplice perchè non ho ben capito il legame tra il problema "grave" avuto e il fatto che volessero fare dei test in volo.
Comunque le cause principali sono stati il blocco praticamente contemporaneo dei due misuratori di angolo d'attacco (Aoa1 e Aoa2), dovute ad infiltrazioni d'acqua e/o vernice dovute alla non corretta applicazione delle procedure per il lavaggio e il "tinteggio".
Nel tentativo di eseguire il test di protezione dallo stallo (test oltretutto effettuato, contrariamente alle normative, a bassa quota durante l'avvicinamento finale), credo proprio a causa del blocco degli AoA 1 e 2, i computer ELAC e FAC , per il criterio di validazione dei dati, hanno preso per buoni i due valori bloccati e coerenti, scartando come inattendibile la misura del terzo sensore.
In queste condizioni i calcoli delle velocità di protezione sono risultati errati per cui, nella manovra di test, l'aereo è entrato in stallo.
Prima di entrare in stallo, l'autopilota ha trimmato, come corretta manovra correttiva al decrescere della veolocità, a fondo scala gli elevatori (tutto in nose up).
Durante lo stallo i sistemi sono passati dalle "normal law" alle "direct law", l'autopilota disconnesso.
In queste condizioni è compito del pilota riportare "manualmente" i trim degli elevatori in posizione corretta. Questa operazione, seppur indicato nel PFD display con "USE MAN PITCH TRIM", non è stata effettuata dai piloti.
In queste condizioni, anche un comando di picchiata, viene molto limitato.
Per contrastare lo stallo inoltre viene inoltre aumentata lo potenza dei motori. In queste condizioni (i motori subalarari all'aumentare della potenza, aumentanto l'effetto di muso in sù), l'aereo è diventato ingovernabile.

Questo giusto a grandi linee e probabilmente con qualche inesattezza. Ma giusto per avere due righe di riassunto su cui discutere e magari affinarle

ciao !

Zapotec, una domanda: quindi questo è uno degli anelli della catena di eventi da dove si è "dipanato" il resto?

[Zapotec]

Zapotec, una domanda: quindi questo è uno degli anelli della catena di eventi da dove si è "dipanato" il resto?

Bhe in riassunto ci sono tutti... l'aereo che viene lavato senza le opportune protezioni, che provoca il blocco durante il volo dei sensori, che contribuiscono a provocare l'incidente durante i test flight non correttamente schedulati.

[a_ndrea]

Quindi, in questo caso (semplificando oltre il lecito), la concausa di eventi e' una serie di errori umani del tutto evitabili (errata procedura di lavaggio/verniciatura, manovra molto oltre i limiti di sicurezza, nessuno che ha nulla da obiettare alla richiesta quantomento "strana").

Purtroppo in questo caso sono morti tutti ma, mi chiedo, in questi casi, se l'equipaggio fosse rimasto in vita, a chi sarebbe da ascrivere la responsabilita' civile e penale?
A me viene in mente, oltre a chi ha effettuato e coordinato le operazioni di lavaggio/verniciatura, anche chi aveva la responsabilita' di pilotare in quanto:
1) non sono sicuro che si possano vedere, ma in teoria durante il WalkAround, qualcosa di strano sarebbe potuto emergere sui sensori... e, comunque (chiedo ai piloti) possibile che un sensore pittato (quindi, magari, non efficiente in maniera continuativa al 100%) non venga rilevato come "farlocco" da nessuna autodiagnosi?

2) Chi siede ai comandi, se sente una richiesta un po' squinternata (o fuori da cio' che prevede il costruttore) non dovrebbe evitare di effettuare quella manovra, magari facendo notare al richiedente, che, a quella quota non la fa nemmeno sotto minaccia? Non credo che avrebbe dei problemi, a terra, comunicando cosa volevano i responsabili della compagnia, nel caso questi facciano storie.

3) Il pilota della compagnia aqcuirente per (passatemi l'espressione) istigazione a delinquere.

Giusto?

[sardinian aviator]

L'analisi delle responsabilità penali in caso di incidente aereo è una materia molto delicata. In questo caso peraltro molti attori sono deceduti. Inoltre le inchieste tecniche non devono avere una valenza punitiva, quindi credo che le risultanze non siano utilizzabili a questo fine (in Francia).
Non mi pare tra l'altro ci sia in corso una indagine penale. Semmai se ne parlerà al processo civile, ammesso che si apra, per il risarcimento dei danni.
Certo che come al solito il rischio è che si facciano volare gli stracci e che eventuali responsabilità a monte (addestramento, manuali, procedure di rampa ecc...) restino impunite.

[JT8D]

E' sempre sbagliato parlare di "colpe": il concetto di trovare ad ogni costo il colpevole ha fatto danni enormi alla sicurezza aeronautica. Lo scopo delle indagini tecniche, che terminano con il rilascio di una relazione di inchiesta, non è quello di trovare il colpevole, ma di ricostruire l'incidente, la catena di eventi che lo ha generato, emanare le opportune disposizioni e raccomandazioni, in modo che si possa imparare da quanto accaduto ed evitare che accada ancora un evento simile.
Senza contare poi che è stato sempre troppo facile, per la stampa e anche per i giudici spesso, dare la colpa agli operatori di front line, tipicamente i piloti, con il classico "errore umano".
La moderna investigazione presuppone di andare a rilevare anche i fallimenti latenti-organizzativi che stanno alla base dell'eventuale fallimento attivo dell'operatore di front line, fattori quindi sottostanti che hanno favorito l'errore e non lo hanno impedito. Se io vado a punire il pilota, ma non cambio le cause "organizzative" alla base dell'errore, non ho fatto nulla per la sicurezza del sistema, anzi, il contrario.
La ricerca delle colpe è affare della magistratura, per evidenti motivi assicurativi, legali, ecc, e spesso si è anche scontrata con gli organismi che effettuano le indagini aeronautiche.
A me di colpa non piace proprio parlare: a noi interessa che l'indagine tecnica degli organi competenti ricostruisca l'incidente in tutta la sua catena, e che il sistema impari da ciò.
E ciò si verifica solo se vengono riconosciute anche le cause organizzative e si attuano anche a quel livello i dovuti aggiustamenti. Una "blame culture" tesa a colpire il pilota o gli altri operatori di front line è soltanto deleteria.

Paolo

[sardinian aviator]

Puolo, concordo al 100%. Però, c'è un però. Il sistema aviazione non è avulso dal contesto della società e come tale deve essere sottoposto alle sue leggi, al pari di altri fenomeni della vita, vedi ad esempio la circolazione stradale. Se le leggi dicono che chi causa la morte di un altro per colpa va punito, ebbene bisogna discutere sul concetto di colpa, imperizia, negligenza, inosservanza di norme ecc... ma non si può non applicarla al caso concreto. Del resto se ci investono sulle strisce e ci causano un danno possiamo pure discettare sulle colpe latenti, sulle insufficienze delle scuole guida, sulla mancanza di controlli, sulla segnaletica stradale e quant'altro, poi però vogliamo il risarcimento.
Il problema a mio avviso riguarda strattamente la giustizia penale laddove non è certo la minaccia della pena a indurre il pilota a fare o non fare certe cose, visto che a bordo ci sono anche le sue chiappe. Però non si può nemmeno richiedere una sorta di impunità a prescindere, che sarebbe l'unico caso nel diritto. Chiaro che punire il pilota sopravvissuto a un incidente non ha molto senso, ma non è che lo possiamo considerare "legibus solutus".
Anche questo è un problema di non facile soluzione; un'idea (non mia) potrebbe essere quella di creare una sorta di alleggerimento della colpa per quelle categorie di persone che devono prendere decisioni determinanti in fretta e sotto pressione, come i piloti, chirurghi, controllori di volo ecc... senza naturalmente escludere dalla responsabilità le c.d. cause latenti.

[JT8D]

Senza dubbio Sardinian, giustissime le tue precisazioni. Nel mondo in cui viviamo anche la magistratura naturalmente deve fare il suo dovere, anche per i motivi da te specificati: risarcimenti, questioni assicurative, ecc...
Il mio è un ragionamento "tecnico", di chi si interessa agli incidenti aeronautici e che desidera che ogni incidente serva a rendere più sicuro il sistema.
Purtroppo è una questione di difficile soluzione il rapporto tra magistratura, oragni aeronautici di investigazione, ecc..
E' anche innegabile che a volte l'intervento del giudice ha fatto danni, con sentenze a mio parere scandalose. Certo non è sempre così per fortuna.
Non deve l'aviazione diventare ambiente al di fuori della legge, questo no, ma c'è molto da lavorare su questo aspetto. E' una questione molto seria !!!

Paolo

[butterfly]

a tal proposito vi propongo un articolo di oggi su Dedalonews

http://www.dedalonews.it/it/index.php/0 ... -tecniche/

[a_ndrea]

E' sempre sbagliato parlare di "colpe": il concetto di trovare ad ogni costo il colpevole ha fatto danni enormi alla sicurezza aeronautica. Lo scopo delle indagini tecniche, che terminano con il rilascio di una relazione di inchiesta, non è quello di trovare il colpevole, ma di ricostruire l'incidente, la catena di eventi che lo ha generato, emanare le opportune disposizioni e raccomandazioni, in modo che si possa imparare da quanto accaduto ed evitare che accada ancora un evento simile.
<... omissis...>
E ciò si verifica solo se vengono riconosciute anche le cause organizzative e si attuano anche a quel livello i dovuti aggiustamenti. Una "blame culture" tesa a colpire il pilota o gli altri operatori di front line è soltanto deleteria.

Paolo

Mi scuso se ho lasciato sottintendere il concetto di colpa, riferendomi alla responsabilita', per eccesso di semplificazione da uomo della strada.

Comunque e' innegabile che in questa sfortunata catena di eventi, a me che sono al di fuori (ahime ) dell'ambiente, sembri prevalere, l'errore umano di qualche operatore di front-line.

Mi spiego:
1) se durante un'operazione di lavaggio/verniciatura danneggio un mezzo, e' colpa mia che lo lavo/dipingo (alzi la mano chi non ha mai avuto a che discutere con qualche autolavaggio che gli ha danneggiato l'antenna, specchietto, o roba simile)... si, puo' esserci la procedura che mi dice di proteggere o meno i sensori, ma se sto lavorando su un aereo, voglio sperare che sappia quali sono i punti piu' delicati e abbia un po' di sale in zucca

2) sul manuale della societa' costruttrice c'e' scritto che una manovra non va effettuata sotto una certa quota (tra l'altro FL140 non e' bassissimo (sbaglio se dico 14000 piedi = quasi 5000 metri?) , quindi si dovrebbe presumere sia una manovra piuttosto pericolosa. Se qualcuno chiede di effettuarla troppo bassa, il pilota dovrebbe, per logica e per spirito di conservazione, rifiutarsi (a meno che qualche capoccione non gli abbia imposto di assecondare l'acquirente).

Comunque qualche responsabilita' umana c'e', almeno ai miei occhi.

Che questo debba servire ad emanare regole piu' stringenti e chiare per evitare che si ripeta, e' esattamente il mio pensiero (lo ammetto, da quando ho conosciuto questo forum, prima non mi era mai venuto in mente ).
Magari un "manuale del collaudatore" in cui sia scritto a caratteri cubitali "se il cliente fa richieste pericolose mettetelo, legato e imbavagliato, chiuso a chiave nella toilette.

[sardinian aviator]

a tal proposito vi propongo un articolo di oggi su Dedalonews

http://www.dedalonews.it/it/index.php/0 ... -tecniche/

Grazie per la preziosissima segnalazione. Ora bisognerà studiarlo e vedere cosa deve cambiare. Mi pare un buon passo avanti.

[JT8D]

Mi scuso se ho lasciato sottintendere il concetto di colpa, riferendomi alla responsabilita', per eccesso di semplificazione da uomo della strada.

Comunque e' innegabile che in questa sfortunata catena di eventi, a me che sono al di fuori (ahime ) dell'ambiente, sembri prevalere, l'errore umano di qualche operatore di front-line.

Mi spiego:
1) se durante un'operazione di lavaggio/verniciatura danneggio un mezzo, e' colpa mia che lo lavo/dipingo (alzi la mano chi non ha mai avuto a che discutere con qualche autolavaggio che gli ha danneggiato l'antenna, specchietto, o roba simile)... si, puo' esserci la procedura che mi dice di proteggere o meno i sensori, ma se sto lavorando su un aereo, voglio sperare che sappia quali sono i punti piu' delicati e abbia un po' di sale in zucca

Mettiamo il caso che io, che devo effettuare la procedura, sia un lavoratore che per motivi vari non ha subito il necessario addestramento riguardo la delicatezza del sensore AOA e magari ho pure dovuto lavorare in tutta fretta perchè magari pressato da chi è alle mie spalle.
Non dico certo che sia andata così in questo caso specifico, ma è per farti capire che le questioni organizzative possono rientrare anche in queste evenienze.

2) sul manuale della societa' costruttrice c'e' scritto che una manovra non va effettuata sotto una certa quota (tra l'altro FL140 non e' bassissimo (sbaglio se dico 14000 piedi = quasi 5000 metri?) , quindi si dovrebbe presumere sia una manovra piuttosto pericolosa. Se qualcuno chiede di effettuarla troppo bassa, il pilota dovrebbe, per logica e per spirito di conservazione, rifiutarsi (a meno che qualche capoccione non gli abbia imposto di assecondare l'acquirente).

Comunque qualche responsabilita' umana c'e', almeno ai miei occhi.

Che questo debba servire ad emanare regole piu' stringenti e chiare per evitare che si ripeta, e' esattamente il mio pensiero (lo ammetto, da quando ho conosciuto questo forum, prima non mi era mai venuto in mente ).
Magari un "manuale del collaudatore" in cui sia scritto a caratteri cubitali "se il cliente fa richieste pericolose mettetelo, legato e imbavagliato, chiuso a chiave nella toilette.

Le procedure esistono. In questo caso è da sottolineare, oltre alla violazione di alcune regole nell'effettuare i test, che l'equipaggio ha perso la situational awareness, in particolare non ha saputo riconoscere bene ciò che stava avvenendo, il fato di avere due AOA bloccati, non è intervenuto al messaggio di trimmare manualmente. Mancava la completa consapevoleza di cosa stava succedendo ai sistemi dell'aereo.

Paolo

[Valerio Ricciardi]

Trovo assai importante l'abolizione della indisponibilità delle parti di a/m coinvolti in incidenti per l'inchiesta tecnica sino a conclusione dell'indagine preliminare giudiziaria e relativo dissequestro.

Ritengo che in molti casi il fattore tempo (con, ad esempio, fenomeni ossidativi, esposizione a intemperie o a condizioni di umidità e temperatura sfavorevoli anche se dentro capannoni, evaporazione di componenti volatili ecc) possano avere inficiato, e non di poco, il senso, la precisione e l'attendibilità di molti accertamenti tecnici che se eseguiti per tempo avrebbero meglio contribuito a configurare procedure e modifiche tecniche dell'hardware in grado di contribuire ad impedire il ripetersi di eventi tragici.

Perciò, sin qui, mi pare davvero una buona notizia. Adesso speriamo che nella messa a punto dei meccanismi di attuazione della norma si riesca a trovare un buon punto di equilibrio fra le esigenze delle indagini tecniche e l'obbligatorietà dell'azione penale. Sinora, l'azione penale ha il più delle volte ritardato e/o reso più difficili le indagini tecniche.

Del resto, la situazione nel settore aviatorio era un po' strana: se accadeva un delitto, non è che vi fosse una norma che impedisse alla scientifica e al coroner di rilevare le tracce sulla scena del delitto, e di determinare con esattezza cause e ora della morte della vittima, sinché il magistrato inquirente non avesse redatto una lista di potenziali sospettati sulla base dell'analisi logica dei moventi.
Le due indagini procedevano in parallelo e in sostanziale autonomia operativa, e, anzi, il magistrato si basava sui risultati delle indagini tecnico-scientifiche per fare al meglio il suo lavoro e per riscontrare obiettivamente gli scenari ricostruttivi degli eventi che aveva faticosamente configurato.

Rammento a me stesso però che non è che da un lato ci sono solo scienziati e ingegneri, e dall'altro lato una massa di vaccari del far west che cercano solo il ramo più alto cui appendere il primo negro che trovano dopo avergli appioppato a furor di popolo la colpa della pulzella violata.

Converrete con me che se un giorno tornaste a casa e la trovaste svaligiata, non è che vi sentireste del tutto paghi di una relazione che si limitasse a concentrarsi nel ricercare il punto debole della serratura di fronte al grimaldello (sapendo che il ladro con la vostra refurtiva non viene nemmeno cercato mentre si provvede a progettare per altri serrature più difficili da decodificare).
Vorreste giustizia, che non vuol dire naturalmente un capro espiatorio qualunque purché si arrivi a una condanna; sareste paghi di sapere processato e condannato il ladro, anche se vi consolerebbe di certo un po' (quanto, dipende anche dalla vostra propensione a porvi in generale i problemi di tutti e non solo a occuparvi del vostro "particulare") sapere che dopo - e grazie al - furto subito da voi, è stato individuato ed eliminato un "baco" delle porte blindate che le rende facilmente attaccabili.

Quando ve ne siano le premesse, ci vuole l'una e l'altra cosa.
Gli aerei che volano son tanti.
La responsabilità penale, è personale.
Tra l'altro, individuare responsabilità - oltre che ragioni tecniche - è alla base della possibilità e delle modalità non solo delle azioni sanzionatorie da parte dell'Aut.giud., ma anche di azioni risarcitorie in sede civile. Perciò definirla, quando presente, resta una "grana" ineludibile, anche se penso inefficace sul piano della prevenzione.
Signori, la colpa esiste. Non ci sono solo relais che non fanno contatto o tubi di pitot che si tappano. Purtroppo.