darth.miyomo ha scritto:L'errore che hai fatto tu, o meglio il comportamento che hai tenuto, nel nostro campo è ben noto e studiato con il nome di complacency.
"Il vecchio dottore,che,penso,sarà sicuramente uno con i controcazzi,non vuole nemmeno il ventilatore automatico perchè lui,abituato alla trincea, "
In determinate occasioni, come hai potuto constatare, la gente ci muore.
Nel tuo caso, una persona. Nel nostro, decine o centinaia.
Per questo i piloti seguono corsi di Human Factor.
Quando i comandanti, in passato, erano abituati ad essere Dio, gli altri membri di equipaggio erano succubi e pensavano che se una cosa la diceva lui che aveva volato milioni di ore ed in tutti i cieli del globo, probabilmente era vera.
Poi accadde Tenerife. E qualcosa cambiò.
Oggi si fanno corsi appositi, escono pubblicazioni e si dà una importanza vitale allo human factor nell'addestramento.
Il caso che hai portato alla nostra attenzione, si potrebbe benissomo adattare ad un cockpit di un aereo.
Avete fallito come crew perchè non c'e' stata mai la consapevolezza della situazione e non c'è mai stata co-operazione. Da noi si chiama Situation Awarness, ed è una cosa importantissima che viene valutata durante i corsi comando.
Il dottore non aveva la consapevolezza che le sue azioni avrebbero portato ad una disgrazia. Tu ne avevi coscienza, ma ti sei fidata ciecamente.
Nel campo dello human factor, ci sarebbero da parlare 2 ore. Cercherò comunque di essere breve anche perchè io sono solo un semplice "utente" e non un esperto in materia.
La Situation Awarness è un insieme di abilità che ti portano ad essere sempre cosciente della situazione e dei potenziali aspetti di rischio.
Abilità come:
CRITICA COSTRUTTIVA ... E' la coscienza che tutti possono sbagliare, disponibilità all'autocritica e la capacità di porgere le proprie critiche con tatto.
ASSERTIVITA' è il modo in cui riusciamo ad esprimere le notre necessità, conoscenze e punti di vista in modo che vengano prese in considerazione dall'interlocutore.
FLESSIBILITA' Saper affrontare i cambiamenti e non rimanere rigidi sulle proprie convizioni precostituite.
.......
.......
ecc ecc
Alla luce di questo, mi chiedo, te 35000 ft in quali di questi comportamenti ti riconosci? Cosa sarebbe successo se al rifiuto del vecchio dottore di usare tutte le procedure del caso tu ti fossi rifiutata con forza di trasportare il paziente?
Io non lo so, perchè la mia professione è un'altra e non conosco se in quel frangente sono state violate delle procedure, ma tu sicuramente si.
Ora senza che mi dilunghi troppo, il post di Alain secondo me pecca di autocritica. Tutti abbiamo da imparare dagli altri, e purtroppo l'essere umano impara dai suoi errori e da quelli degli altri.
Non siamo infallibili.
Io non ho mai detto che Alain si deve fidare ciecamente del siberiano. Ci mancherebbe altro.
Sarebbe un errore madornale (complacency) che gli potrebbe costare caro.
Quando ho pensato se fosse giusto scrivere quello che ho scritto,
l'ho fatto in considerazione del mio pensiero,forse errato viste le scarse conoscenze in materia aeronautica,che tra i due "sistemi" -aviazione-sanità- ci potessero
essere delle analogie,seppur con le dovute distinzioni.
In entrambi i sistemi sono presenti professionisti che esercitano professioni definite "intellettuali",in entrambi i sistemi
esiste una tecnologia esasperata che evolve a spron battuto e,in entrambi i sistemi,gli errori umani si ripercuotono su persone e si
pagano cari,sia da parte della vittima che da parte del colpevole dell'errore.
Non so se questo sia giusto.
Se sbaglio sarebbe corretto che qualcuno me lo facesse notare.
E' stato sottolineato più volte che l'errore di un pilota si ripercuote sull'incolumità e la sicurezza di centinaia di persone.
Ma vale la pena ricordare che se guardassimo le statistiche relative alle vittime per incidenti aerei e quelle imputabili ad errori di malasanità,nel secondo caso ci troveremmo di fronte
a numeri considerevolmente maggiori.
Al di là di tutto,per me vale il principio che se devo non nuocere quando lavoro,lo faccio a prescindere dal numero di persone alle quali posso nuocere.
Per usare un espressione volgare potrei dire "non importa se faccio un morto o ne faccio duecento.Ho sempre ammazzato qualcuno e la mia colpa non è meno grave se sono responsabile della morte
anche di una persona soltanto".
A differenza del mondo aeuronautico,però,nei corsi di laurea di medicina e in quelli di scienze infermieristiche non è contemplato
lo Human Factor come materia di studio.
Non vorrei tediare parlando di come sia strutturata la sanità,perchè non credo interessi a chi legge.
Vorrei soltanto dire che ora,a differenza che in passato,la professione medica ed infermieristica rispondono in modo autonomo.
Se in passato l'infermiere era subordinato al medico,ora non lo è più.
Per gli infermieri è stato abolito un mansionario,è stato rivisitato il profilo professionale,è stata raggiunta una piena autonomia decisionale e di ambiti di pertinenza.
Con grande pace per la categoria le due professioni ora sono interagenti,lavorano sempre in team, ma sono assolutamente indipendenti.Interdisciplinarietà.
L'episodio del quale ho parlato si riferisce a prima che avvenisse questo sostanziale cambiamento.
Forse non è noto,ma anche nella sanità si è assistiti per decenni ad un sistema nel quale il barone (medico) veniva assistito dall'ancella (infermiera).
La responsabilita piena era sempre del medico.
Nel caso di errore fatto dall'infermiere,pagavano quindi entrambi.Il medico in ragione della sua posizione gerarchicamente superiore e di responsabile.
Adesso l'infermiere che sbaglia autonomamente,paga autonomamente,com'è giusto,in virtù delle proprie conoscenze e competenze.
Per rispondere alla tua domanda,fatte le doverose precisazioni per inquadrare il sistema in vigore a quel tempo,posso dire che ho agito con un comportamento anche troppo "moderno".
Nella situazione specifica ho fatto quanto potevo per evitare l'errore.
Mi sono sicuramente spinta non al di là delle mie conoscenze,ma al di là di quello che poteva essere il mio comportamento consentito di fronte ad un superiore.
Volendo aggiungere una nota folkloristica mi sono sentita dire che "quelli del 118 si sentono dei padreterni".
Non ho avuto l'appoggio di un altro medico,quello di guardia,che avrebbe potuto farlo e non l'ha fatto.
Non avrei potuto rifiutarmi di negare la mia prestazione al medico perchè,in quel momento ed in quella
realtà operativa,non esistevano protocolli in uso che prevedessero che il trasporto di un paziente critico dovesse essere fatto come mi era stato insegnato,ai quali potersi eventualmente appellare.
Le conoscenze che avevo,derivanti da una specialità di un anno,erano il "desiderabile e l'auspicabile" da mettere in atto.Ma dovevano ancora essere recepite e messe nero su bianco.
Cosa che poi è stata puntualmente fatta.
Allo stato attuale,in ogni caso,non ci sono studi che dimostrino quanto sia importante trasportare un paziente critico in modo protetto.
Lo si sa.E' forse lapalissiano.Ma non è ancora stato dimostrato con i numeri perchè è preferibile farlo piuttosto che non farlo.
E sappiamo quanto contino i numeri.
Posso ipotizzare che se il trasporto a c***o di cane si fosse concluso a buon fine e non fosse successo il patatrac,avrei avuto un nemico in più con il quale combattere.L'anestesista.Che non avrebbe mancato
occasione per farmi presente ogni volta che ci saremmo visti che lui ha ragione ed io posso solo stare zitta.
Per completezza di informazione,e poi chiudo perchè ho scritto già troppo,in almeno un paio di occasioni nell'arco di 20 anni di lavoro mi è stato chiesto da un medico di fare del potassio
cloruro in vena senza diluizione.
Il potassio cloruro in vena non diluito porta immediatamente ad arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare.
In entrambi i casi mi sono rifiutata in modo categorico.
Sapevo che avrei certamente ucciso qualcuno.
Mi spiace essermi dilungata.
Ma non potevo rispondere ed essere precisa senza dare un quadro chiaro di come stessero e stanno le cose.