Rapporto d'inchiesta - A321 I-BIXK - NAP

[N176CM]

Segnalo che l'ANSV ha rilasciato il rapporto d'inchiesta finale relativo all'inconveniente grave occorso il 9 aprile 2007 all'A321 I-BIXK a Napoli Capodichino.

In breve, dopo l'atterraggio sulla 24, a causa di un'avaria al sistema frenante, dopo aver percorso tutta la lunghezza della pista il pilota ha diretto l'aereo a sinistra uscendo sul prato confinante ed effettuando una larga virata a sinistra rientrando in pista in senso opposto fino al completo arresto.

L'evento è stato innescato da un malfunzionamento del BSCU correlato all'avaria di un suo componente che ha prodotto una perdita dell'azione frenante alternata con A/SKID inserito. Le procedure previste avevano lacune informative o di difficile interpretazione e l'equipaggio è stato indotto ad assumere delle decisioni utilizzando un personale processo logico deduttivo che, a posteriori, si è rivelato non corretto.

Le modifiche apportate da Airbus hanno creato delle barriere che dovrebbero evitare il ripetersi di eventi simili.

Trattandosi di un rapporto d'inchiesta il documento non è di dominio pubblico, motivo per cui non può essere postato qui, ma deve essere richiesto all'ANSV.

[JT8D]

Rapporto appena ricevuto e scaricato.
Dopo lo leggo e utilizziamo questo thread per i commenti all'esito dell'inchiesta .

Paolo

[Slowly]

Di interesse e importanza estreme.

Attendo con ansia le vostre considerazioni.

[CESTER]

Ciao!Premetto che con l'inglese non vado molto d'accordo quindi Vi chiedo il report pubblicato su avherald a riguardo è quello finale Ansv o solo una sua parte?

Grazie!

[JT8D]

L'articolo pubblicato su avherald è una sintesi del rapporto di inchiesta, con le cose fondamentali.

In questi giorni ho avuto pochissimo tempo: nel week end butto giù qualche considerazione scaturita dalla lettura del rapporto.

Paolo

[Astemio]

Ho letto quanto scritto su AVHerald,
tutto chiaro
c'è però un problema sul BSCU che riportano come se fossero 2 unità indipendenti cioè:
BSCU 1 & BSCU 2
in realtà il BSCU è un unico componente, dotato di 2 canali appunto BSCU 1 e 2.

Trovato il difetto in una saldatura all'interno del BSCU, rimane la non corretta applicazione
della procedura di RESET del BSCU, che va eseguita a carrello retratto ed è stata incece eseguita a carrello esteso, con il risultato di avere fatto sparire l'avviso di malfunzionamento ma non l'avaria.

questo è quello che ho capito

[JT8D]

L'avaria nasce da un malfunzionamento dell'unità BSCU, che esattamente è formata da due canali indipendenti, in modo da assicurare la dovuta ridondanza al sistema in caso di avaria.
In caso di avaria ad un canale BSCU il volo è possibile senza nessun azione preventiva, dato che il sistema disattiva il canale non funzionante e passa il controllo all'altro.
Le prove effettuate in seguito hanno riscontrato precisamente che l'avaria è derivata da una imperfezione in una saldatura di un componente del BSCU.
Quelli che preme evidenziare sono gli aspetti che l'inchiesta ha tenuto in considerazione, relativamente alla procedura di BSCU Reset (che è una conditional), alla procedura Loss of Braking (Emergency), e gli aspetti relativi alla MMEL.
Riguardo a quest'ultima, che è redatta dal costruttore e da cui poi l'operatore trae la MEL, per l'avaria in esame riporta "Channel 1 or 2 may be inoperative", non richiede interventi immediati, con un intervallo per la riparazione entro 10 giorni.
La procedura conditional BSCU Reset deve essere applicata in caso di messaggio avaria Brake Sys 1(2) Fault sull'ECAM,e dovrebbe essere applicata a carrello retratto (l'om diceva "should be performed") agendo sull'interruttore a/skid - n/w steering off, oltre all'obbligo di segnalazione sul QTB.
La procedura di emergenza Loss of Braking è una procedura a memoria, che prevede come ultima ratio in caso di mancata frenata, l'utilizzo del parking brake. In questo caso non è stata usata dal comandante, per evitare la perdita di direzionalità.
L'analisi dell'evento da parte di ANSV rileva che in riferimento alla MEL, nessuna azione era stata intrapresa prima del volo nonostante le segnalazioni di avaria nei voli precedenti, dato che come detto un solo canale è sufficiente a operare in sicurezza il volo. Non è stato ne isolato ne disconnesso nulla, in quanto, come riportato dal costruttore, il sistema identifica in automatico il canale non funzionante e passa il controllo all'altro.
E' molto interessante invece analizzare il comportamento dell'equipaggio riguardo la procedura BSCU Reset: dopo la segnalazione di avaria sul BSCU SYS 1,seguente all'estensione del carrello, ha ordinato il Reset interpretando il problema come una anomalia momentanea e non come una avaria. Il manuale dell'aeromobile, che riportava come detto la frase "should be performed", poteva lasciare intendere la non obbbligatorietà di effettuare il reset a carrello retratto. In realtà il reset a carrello esteso ha l'effetto di cancellare i messaggi, ma l'avaria permane.
Inoltre vi è una confusione relativa al messaggio apparso (relativo al canale 1), ai messaggi apparsi nei voli precedenti (relativi al canale 2), e al messaggio che invece dovrebbe segnalare la perdita completa del sistema frenante (Brakes a/skid nws fault).
Il comandante in seguito non ha poi applicato la procedura loss of braking (una volta a terra e accortosi che era senza freni) per evitare la perdita di direzionalità dell'aereo, ritenuta da lui essenziale per evitare gli ostacoli, considerato che era anche notte, e perchè dallo strumento triplo aveva notato che l'impianto alternato era già attivo

Le conclusioni dell'inchiesta focalizzano il fatto che nella procedura Loss of Braking non si menziona che ponendo lo switch a/skid & n/w strg su off, azione necessaria per bypassare la bscu, attivare il sistema alternato e frenare direttamente, si va a perdere la direzionalità, essendo i due impianti "uniti" e con un unico switch. Il costruttore sui modelli di nuova produzione ha modificato questa cosa (fatto che tra l'altro non sapevo e che ho appreso da questo rapporto).
L'equipaggio ha valutato l'avaria come un momentaneo malfunzionamento dell'elettronica, risolvibile tramite reset, effettuato però a carrello giù, e senza consultare il manuale, cosa invece che andrebbe fatta in caso di conditional. Sono spariti i messaggi, ma l'avaria è rimasta: poi in seguito all'atterraggio si sono trovati in una situazione caotica e non prevista, con decisioni da prendere in tempi brevissimi e con indicazioni contraddittorie. Le cause stabilite dal rapporto sono individuate nella poca chiarezza del manuale che non indicava l'obbligatorietà di effettuare il reset a carrello retratto, e non indicava che a carrello giù l'operazione provocava solo la scomparsa dei messaggi, nella confusione dei messaggi apparsi e da quello indicato dallo strumento triplo, la mancata esecuzione della procedura loss of braking.
La raccomandazione emessa da ANSV rileva appunto che l'equipaggio si è trovato in un ambiebte operativo non previsto e poco chiaro in base al manuale, ed è stato indotto a risolvere la situazione con un processo logico-deduttivo che si è rivelato non del tutto corretto, e sensibilizza quindi gli operatori a inserire nell'addestramento scenari simili, per verificare che le informazioni esistenti e fornite dal costruttore siano adeguate per risolvere la situazione.
Airbus ha modificato inoltre il manuale relativamente alla procedura di reset della bscu, introducendo la frase "The BSCU reset must be performed with landing gear retracted", e inoltre spiegando bene e chiaramente che il sistema effettua un test del bscu al momento dell'estensione del carrello, e che il reset con il carrello giù fa sparire i messaggi ma non garantisce la scomparsa dell'avaria. Inoltre sono state modificate anche le MEL, prevedendo di isolare il sistema inattivo con l'estrazione del breaker.

Paolo

[sigmet]

.. poi in seguito all'atterraggio si sono trovati in una situazione caotica e non prevista, con decisioni da prendere in tempi brevissimi e con indicazioni contraddittorie...
Paolo

Dov'e' che l'ho gia' sentita sta frase...

[Valerio Ricciardi]

... si sono trovati in una situazione caotica e non prevista, con decisioni da prendere in tempi brevissimi e con indicazioni contraddittorie...
Paolo

Toh! Curiosa coincidenza di struttura narrativa. Ah, le code delle gaussiane...

[Astemio]

In caso di avaria ad un canale BSCU il volo è possibile senza nessun azione preventiva, dato che il sistema disattiva il canale non funzionante e passa il controllo all'altro.
Paolo

Se un canale è inoperativo, è richiesta una maintenance procedure da effettuare prima di ogni volo.
E' una azione preventiva, che dovrà eseguita da un Certifying Staff B1

[JT8D]

Se un canale è inoperativo, è richiesta una maintenance procedure da effettuare prima di ogni volo.
E' una azione preventiva, che dovrà eseguita da un Certifying Staff B1

Al momento dell'incidente no. Il costruttore non aveva previsto nessun intervento tecnico da parte del personale di manutenzione in caso di failure di un canale bscu: questo è scritto chiaramente nel rapporto. Non era previsto nessun intervento e nessuna operazione per isolare o togliere alimentazione all'apparato.
L'intervallo per la riparazione era un classe c, cioè entro 10 giorni.
Il rapporto prosegue poi ancora in seguito esplicitando che la MEL realtiva all'avaria in oggetto non richiedeva interventi immediati.
Solo in seguito, come ho detto nel mio precedente post, Airbus ha modificato anche le MEL, richiedendo la disattivazione del canale inoperativo, e aggiungendo "Maintenance Procedure Required": la procedura prevede di escludere il canale inoperativo estraendo il relativo breaker, a seconda se è il canale 1 o il 2.

Paolo

[sigmet]

La procedura conditional BSCU Reset deve essere applicata in caso di messaggio avaria Brake Sys 1(2) Fault sull'ECAM,e dovrebbe essere applicata a carrello retratto (l'om diceva "should be performed") agendo sull'interruttore a/skid - n/w steering off, oltre all'obbligo di segnalazione sul QTB.
La procedura di emergenza Loss of Braking è una procedura a memoria, che prevede come ultima ratio in caso di mancata frenata, l'utilizzo del parking brake. In questo caso non è stata usata dal comandante, per evitare la perdita di direzionalità.

Ah, i begli aerei di una volta che anche se perdevi tutto l'impianto idraulico c'avevi gli accumulatori e non switchavi niente...

[JT8D]

A proposito di impianti, una domanda per i nostri Piloti che volano su macchine A320F di nuova produzione.
Come già detto, il posizionamento dello switch a/skid & n/w strg su off, che si effettua durante la procedura loss of braking, provoca anche la perdita dello steering del velivolo, che è gestito dalla stessa unità (bscu) e dallo stesso switch.
Secondo quanto riferito nel rapporto, sulle macchine di più recente produzione, questo aspetto è stato modificato dal costruttore.
La modifica comporta solo lo sdoppiamento dello switch, in modo da evitare che vi sia un solo switch per entrambi i sistemi ed evitare la perdita dello steering, oppure vi sono anche delle modifiche a livello di sistema ed impianti?

Paolo

[airbusfamilydriver]

A proposito di impianti, una domanda per i nostri Piloti che volano su macchine A320F di nuova produzione.
Come già detto, il posizionamento dello switch a/skid & n/w strg su off, che si effettua durante la procedura loss of braking, provoca anche la perdita dello steering del velivolo, che è gestito dalla stessa unità (bscu) e dallo stesso switch.
Secondo quanto riferito nel rapporto, sulle macchine di più recente produzione, questo aspetto è stato modificato dal costruttore.
La modifica comporta solo lo sdoppiamento dello switch, in modo da evitare che vi sia un solo switch per entrambi i sistemi ed evitare la perdita dello steering, oppure vi sono anche delle modifiche a livello di sistema ed impianti?

Paolo

sui 320 enhanced e 330 enhanced è ancora tutto come prima riguardo lo switch non hanno sdoppiato nulla forse l'hanno modificato su 350 e 380 ma non saprei

[JT8D]

Grazie della risposta afd
In effetti la cosa è strana!! Il rapporto dice testualmente: "La scelta tecnica di abbinare due impianti come l'a/skid e il n/w strg sotto lo stesso unico interruttore di comando che, se posizionato su off, esclude i due impanti anche in caso di avaria di uno solo, è stato modificato dalla casa costruttice sui modelli di nuova produzione".

Mi è quindi venuto il dubbio che sugli A320F Enanched fosse stata attuata questa modifica.

Paolo

[Astemio]

è stato modificato dalla casa costruttice sui modelli di nuova produzione".

Gli enhanced hanno qualche modifica nei vari impianti rispetto ai "non",
nel carrello per esempio, lo "steering" è alimentato dal giallo e non dal verde.

[airbusfamilydriver]

è stato modificato dalla casa costruttice sui modelli di nuova produzione".

Gli enhanced hanno qualche modifica nei vari impianti rispetto ai "non",
nel carrello per esempio, lo "steering" è alimentato dal giallo e non dal verde.

e l'alternate braking è gestito da una abcu alternate braking control unit,però il comando a/skyd and n/w steering è ancora su un unico selettore

[Astemio]

è stato modificato dalla casa costruttice sui modelli di nuova produzione".

Gli enhanced hanno qualche modifica nei vari impianti rispetto ai "non",
nel carrello per esempio, lo "steering" è alimentato dal giallo e non dal verde.

e l'alternate braking è gestito da una abcu alternate braking control unit,però il comando a/skyd and n/w steering è ancora su un unico selettore

..........aggiungo il "Brake by Wire"............il segnale non è più convertito da analogico a digitale ma va direttamente al BSCU