Bellissima osservazione!!!MD82_Lover ha scritto:
Pensavo alla frase letta qualche giorno fa "la presenza di due piloti non é altro che un sistema di ridondanza".
Io credevo che una cosa del genere non potesse accadere.
In realtà il fatto che sia successa dimostra che è possibile accada.
E' un evento che per me è molto simile a quando vieni operato e dimenticano la pinza nell'addome.
Tante persone intorno ad un tavolo e nessuna vede.
Forse capita spesso di pensare che se qualcosa non lo vedo io è possibile che lo veda chi sta vicino a me.
In realtà poi scopri che gli errori più grossi sono quelli che si commettono lavorando in equipe.
E' vero,a volte l'errore puo' venire generato e amplificato proprio in ambienti dove il lavoro di team dovrebbe costituire un innalzamento del livello di sicurezza. Nel caso di un equipaggio il team costituito da Cpt e F/O puo' al tempo stesso creare una situazione critica cosi' come risolverla. Parlare di ridondanza nel caso di due piloti e' delicato in quanto se quel concetto vale per uno strumento o un pezzo meccanico,non e' altrettanto facile trasferirlo sull'uomo, al di la di certe teorie di psicologia cognitiva in cui si parla di intercambiabilita' dell'essere umanoIn realta' le relazioni tra gli individui possono cambiare moltissimo in funzione di molti fattori.Piu' che altro si dovrebbe parlare di sinergia anche perche' il lavoro nel cockpit di un liner e' organizzato suddividendo i compiti tra entrambi i piloti.Tutto dipende dalla qualita' dell'interazione tra gli individui (comunicazione-omogeneita' dei comportamenti)
Colui che ci sta vicino deve costituire una barriera tra noi e l'errore ma al tempo stesso potrebbe esserne una causa( basti pensare alla distrazione che puo' indurre una persona che agisce in contrasto con i nostri obiettivi)Questo il motivo per cui nel team si deve parlare la stessa lingua persseguendo gli stessi obiettivi. Standards,procedure ,cultura e motivazione sono le leve che abbiamo a disposizione per favorire l'interazione tra i membri del cockpit,orientando la loro attenzione al mantenimento della situational awareness .Ma cosa e' la S.A.?Secondo una definizione che a me piace molto la SA e' la percezione degli elementi in un determinato contesto,la comprensione del loro significato e la proiezione del loro status nell'immediato futuro.Riuscire ad eseguire un perfetto ILS manuale con le barre al centro puo' non essere indice di una SA sufficiente se ad esempio ci si dimentica di estrarre il carrello o di ascoltare le comunicazioni radio o di controllare la velocita'.
Nel caso in questione i piloti nel rispetto dei parametri del profilo di volo,avrebbero perso l'obiettivo,il task specifico. Fallimento dell'organizzazione,perdita della motivazione,difficolta' nella comunicazione,diminuita capacita' percettiva.Tutti elementi individuabili facilmente se presi isolatamente ma spesso latenti anche se comunque presenti in situazioni complesse.
Un po come in un equipe medica (il caso che citi ne e' un esempio),o in una squadra di calcio dove ognuno gioca per se..In tanti ,pur compiendo il loro lavoro nell'ambito del compito loro assegnato,perdono poi di vista l'obiettivo o semplicemente "saltano un passaggio".
Ultimamente ho visto la comparsa delle check list nelle sale operatorie.Una di queste ad esempio contempla che la ferrista riconti tutti gli strumenti utilizzati dopo l'intervento.
Comunque sull'episodio in questione ho molte perplessita' anche se ricordo il caso di un aereo che atterro' nella foresta amazzonica senza carburante dopo che i piloti avevano sbagliato completamente la rotta.Complice quella volta una partita (se non sbaglio palmeiras -sao paulo,una specie di roma -lazio) che li aveva "distratti".