Un caso di studio sullo Human Factor: N334EA

[JT8D]

Dato che abbiamo brevemente discusso di questo evento al raduno di Mercoledì scorso, ho pensato di aprire un thread a riguardo, dato che l'evento è diventato un caso di studio sulle tematiche dello Human Factor e ben si presta a molte discussioni a riguardo.
Si tratta di un evento occorso ad un L-1011, marche N334EA, a Miami, nel Maggio 1983.
Qui potete trovare la relaizone di inchiesta NTSB:

http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publica ... b8404.html

Leggetela, e vediamo di discuterne

Paolo

[butterfly]

Molto interessante direi.
[...] e la dimostrazione di come un semplicissimo errore di manutenzione relativo ad un componente molto piccolo(la mancanza di O-ring seal) sia pericoloso tanto quanto altri problemi ben più grossi che può incontrare un aereo.
[...]

si è vero draklor
ad esempio è capitato che durante un'indagine abbiamo trovato invece di un o-ring per olio un o-ring combustibile
per fortuna nessun leakage causato da questo errore di montaggio!

[albert]

La mia opinione riguardo a questo evento è che, più che un problema di errata manutenzione, che pure vi è stata, vi fu un problema di errata metodologia, a diversi livelli; infatti, a livello macroscopico, possiamo evidenziare come, nonostante fosse chiesto di controllare i master chip detector ogni 25 ore, la compagnia li controllava ogni 22 ore se l'aereo era in sosta in una base di manutenzione, ogni 40 ore altrimenti. Inoltre, benché i meccanici fossero responsabili del detector, non avevano mai montato una guarnizione, in quanto venivano forniti loro già montati; per cui, per forza dell'abitudine, prendendo i pezzi direttamente dal magazzino quella notte, hanno dato per scontato che le guarnizioni fossero già montate in magazzino... La prima cosa che è necessario insegnare, nel training di personale addetto a funzioni critiche, non solo e non necessariamente in ambito aeronautico, è che non bisogna mai dare nulla per scontato. Se non fosse stata data per scontata la presenza delle guarnizioni, non sarebbe accaduto nulla...

Ciao!

[JT8D]

Questo caso è diventato un "case study" nello human factor proprio per i motivi espressi giustamente da alcuni di voi.
Dal punto di vista dell'equipaggio, la relazione definisce corretto il loro comportamento. Quando si è accesa la spia low oil pressure del motore 2, giustamente hanno effettuato lo shutdown del propulsore. Quando si sono illuminate le spie di bassa pressione olio anche per gli altri due motori e contemporaneamente il livello olio è diventato pari a zero per tutti e tre, i piloti hanno pensato ad un problema sugli indicatori. Emblematica l'affermazione del comandante, quando dice che la possibilità di un esaurimento simultaneo dell'olio in tutti e tre i motori era "una su un milione". Nella relazione si scrive infatti che la valutazione iniziale dei piloti, cioè di imputare il fatto ad un problema sulla strumentazione, era logica e corrispondente a quello che avrebbe fatto la grande maggioranza dei piloti nella stessa situazione, essendo fortemente improbabile un esaurimento simultaneo in tutti i motori.
Invece la cosa era accaduta veramente, e la scoperta poi della reale causa ha poi rappresentato l'aspetto su cui incentrare l'attenzione. La causa della perdita d'olio è stata l'installazione dei chip detector senza l'apposita guarnizione, nonostante il lavoro fosse eseguito da due tecnici diversi, che avevano firmato la lista dei lavori corretta, e malgrado i motori venivano accese per verificare eventuali perdite dopo il lavoro. Questo perchè i meccanici trovavano i chip detector già montati con relativa guarnizione, dato che era il loro superiore ad andare a prendere i pezzi in magazzino e a montare le guarnizioni, facendo trovare ai meccanici i pezzi pronti e a portata di mano. Quando essi non trovarono i pezzi, andarono in magazzino a prenderli, ma non pensarono alle guarnizioni, dato che non le avevano mai montate: e firmarono la lista in quanto l'avevano sempre fatto anche senza mai montare di persona le guarnizioni.
Questo tipo di comportamento evidenzia un sistema fallace: il superiore, nonostante il suo rendersi utile e facilitare il lavoro dei meccanici, non ha mai istruito i tecnici sulla correttezza delle operazioni. I meccanici, abituati alla loro routine comprendente gli o-ring già installati non si sono accorti della mancanza, a causa appunto di abitudini non corrette ed ad un inadeguato training sulla corretta sequanza dei lavori. Il loro essere facilitati gli ha fato perdere la capacità di verificare di persona le operazioni. Senza contare che firmavano una lista di lavori che non avevano eseguito, dato che non avevano mai montato gli o-ring. La supervisione da parte degli organi di controllo della compagnia inoltre era molto scadente, e comportamenti non adeguati, anche se conosciuti, non venivano quindi corretti.
E' da sottolineare anche come il tempo di test con i motori in moto in cui rilevare le perdite era troppo limitato, per cui la perdita non si faceva in tempo ad apprezzarla, segno di procedure di test non correttamente studiate e validate: infatti dopo l'incidente verrà aumentato il tempo del test.
In conclusione quindi, l'incidente evidenzia la fallace combinazione di eventi imporbabili ma comunque possibili: eventi generati da procedure errate, da errati sistemi di controllo, da violazioni nelle allocazioni delle responsabilità, nel training del personale e nel firmare indipendentemente dal risultato e dall'avere veramente eseguito parti del lavoro.
La cosa era nota, ma nessuno era mai intervenuto, fino a che gli eventi, concatenandosi, hanno dato luogo all'incidente, fortunatemente risolto senza conseguenze drammatiche.

Paolo

[albert]

Molto interessante direi.
[...] e la dimostrazione di come un semplicissimo errore di manutenzione relativo ad un componente molto piccolo(la mancanza di O-ring seal) sia pericoloso tanto quanto altri problemi ben più grossi che può incontrare un aereo.
[...]

si è vero draklor
ad esempio è capitato che durante un'indagine abbiamo trovato invece di un o-ring per olio un o-ring combustibile
per fortuna nessun leakage causato da questo errore di montaggio!

Scusa, non dovrebbe essere in grado di funzionare ugualmente in maniera corretta?
Che differenza costruttiva vi è tra le due tipologie?
Sarei portato a pensare (ma non ho abbastanza conoscenze specifiche) che il problema si dovrebbe eventualmente verificare nel caso contrario, o sbaglio?

Ciao!

[butterfly]

preciso che non sono un'esperta in o-ring però la differenza tra i due tipi sta nel materiale e quindi penso anche nell'aderenza che questo ha con le superfici su cui deve fare tenuta
sembrerà un componente "stupido" ma per scegliere il giusto o-ring da inserire in un accoppiamento si devono fare un minimo di calcoli perchè se ha un diametro troppo grande non fa presa, se ha un diamatro troppo piccolo si schiaccia troppo e non lavora correttamente, stessa cosa vale per la sezione
su un motore tutti gli o-ring sono di sostituzione obligatoria (in officina da noi "vanno via come il pane") e si è estremamente scrupolosi durante il collaudo nel controllare eventuali leakege

[JT8D]

Eh sì, gli o-ring, pur molto piccoli, sono fondamentali per il corretto funzionamento del motore e per la sua sicurezza e affidabilità.
E va considerato che negli impianti del motore ve ne sono moltissimi. Quello che è capitato in questo evento è un esempio, ma se ne possono fare molti altri relativi a problemi causati da o-ring mancanti, difettosi, installati male o deteriorati.

Paolo