Quando la storia non insegna
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Quando la storia non insegna
Tenerife Norte (Aeropuerto "Los Rodeos") 27 marzo 1977:
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, due boeing 747 si scontrano in pista.
E' un disastro aereo colossale.
Milano Linate (Aeroporto "Forlanini") 8 ottobre 2001:
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, un md80 ed un aereo privato si scontrano in pista.
Anche in quel caso, disastro aereo con decine di morti.
Anche se si tratta di due eventi nefasti dalle dinamiche differenti, comuni sono alcuni elementi al contorno quali la scarsa visibilità, il malinteso tra gli operatori e (probabilmente) la superficialità/imprudenza nello svolgere operazioni che richiedono la massima attenzione/prudenza.
Registriamo dunque che, a distanza di 24 anni, sono stati commessi errori non dico identici ma, quantomeno, simili come se la storia non avesse insegnato abbastanza e come se, nel frattempo, non fossero state studiate adeguate precauzioni procedurali/comportamentali/tecnologiche.
E questi sono soltanto due esempi.
Anche il recente disastro aereo di Madrid del 20 agosto non è il primo precedente di incidente causato dal mancato corretto settaggio dei flaps...
Dunque, difronte a certi incidenti, si ha la sensazione disarmante che le esperienze passate non insegnino abbastanza.
Come mai ?
Certo, gli incedenti non sono sempre uguali tra loro (anzi, forse, ciascun incidente porta con se un elemento di "novità" che lo rende unico e diverso da tutti gli altri e da tutta la casistica immaginabile).
Però non si può non constatare che, ahimè, errori "simili" vengono ripetuti quasi con "scadenza statistica".
Forse anche questo è un campo di ricerca dello studio dello "human factor".
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, due boeing 747 si scontrano in pista.
E' un disastro aereo colossale.
Milano Linate (Aeroporto "Forlanini") 8 ottobre 2001:
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, un md80 ed un aereo privato si scontrano in pista.
Anche in quel caso, disastro aereo con decine di morti.
Anche se si tratta di due eventi nefasti dalle dinamiche differenti, comuni sono alcuni elementi al contorno quali la scarsa visibilità, il malinteso tra gli operatori e (probabilmente) la superficialità/imprudenza nello svolgere operazioni che richiedono la massima attenzione/prudenza.
Registriamo dunque che, a distanza di 24 anni, sono stati commessi errori non dico identici ma, quantomeno, simili come se la storia non avesse insegnato abbastanza e come se, nel frattempo, non fossero state studiate adeguate precauzioni procedurali/comportamentali/tecnologiche.
E questi sono soltanto due esempi.
Anche il recente disastro aereo di Madrid del 20 agosto non è il primo precedente di incidente causato dal mancato corretto settaggio dei flaps...
Dunque, difronte a certi incidenti, si ha la sensazione disarmante che le esperienze passate non insegnino abbastanza.
Come mai ?
Certo, gli incedenti non sono sempre uguali tra loro (anzi, forse, ciascun incidente porta con se un elemento di "novità" che lo rende unico e diverso da tutti gli altri e da tutta la casistica immaginabile).
Però non si può non constatare che, ahimè, errori "simili" vengono ripetuti quasi con "scadenza statistica".
Forse anche questo è un campo di ricerca dello studio dello "human factor".
Re: Quando la storia non insegna
E quindi?????maksim ha scritto:Tenerife Norte (Aeropuerto "Los Rodeos") 27 marzo 1977:
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, due boeing 747 si scontrano in pista.
E' un disastro aereo colossale.
Milano Linate (Aeroporto "Forlanini") 8 ottobre 2001:
c'è la nebbia e, a causa di alcuni fatali malintesi, imprecisioni ed errori umani, un md80 ed un aereo privato si scontrano in pista.
Anche in quel caso, disastro aereo con decine di morti.
Anche se si tratta di due eventi nefasti dalle dinamiche differenti, comuni sono alcuni elementi al contorno quali la scarsa visibilità, il malinteso tra gli operatori e (probabilmente) la superficialità/imprudenza nello svolgere operazioni che richiedono la massima attenzione/prudenza.
Registriamo dunque che, a distanza di 24 anni, sono stati commessi errori non dico identici ma, quantomeno, simili come se la storia non avesse insegnato abbastanza e come se, nel frattempo, non fossero state studiate adeguate precauzioni procedurali/comportamentali/tecnologiche.
E questi sono soltanto due esempi.
Anche il recente disastro aereo di Madrid del 20 agosto non è il primo precedente di incidente causato dal mancato corretto settaggio dei flaps...
Dunque, difronte a certi incidenti, si ha la sensazione disarmante che le esperienze passate non insegnino abbastanza.
Come mai ?
Certo, gli incedenti non sono sempre uguali tra loro (anzi, forse, ciascun incidente porta con se un elemento di "novità" che lo rende unico e diverso da tutti gli altri e da tutta la casistica immaginabile).
Però non si può non constatare che, ahimè, errori "simili" vengono ripetuti quasi con "scadenza statistica".
Forse anche questo è un campo di ricerca dello studio dello "human factor".
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Re: Quando la storia non insegna
Non trovo affatto i due eventi simili, anche se possono sembrarlo.
Possono sembrarlo perchè ci sono degli attori in comune: sfiga, nebbia. Se vogliamo disattenzione, ma non sono inquirente quindi non ne ho idea.
L'evento di Tenefe ha tra l'altro un diversissimo prologo e dinamiche solo apparentemente simili.
Madrid lo lascerei stare, c'azzecca poco.
La Storia insegna come evitare certi eventi, certamente e indubitabilmente; il fatto sta nel recepirlo davvero.
Di solito è così.
Forse non sempre.
Non ho una risposta definitiva.
Possono sembrarlo perchè ci sono degli attori in comune: sfiga, nebbia. Se vogliamo disattenzione, ma non sono inquirente quindi non ne ho idea.
L'evento di Tenefe ha tra l'altro un diversissimo prologo e dinamiche solo apparentemente simili.
Madrid lo lascerei stare, c'azzecca poco.
La Storia insegna come evitare certi eventi, certamente e indubitabilmente; il fatto sta nel recepirlo davvero.
Di solito è così.
Forse non sempre.
Non ho una risposta definitiva.
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Re: Quando la storia non insegna
O forse l'essere umano non è perfetto e commette errori. Ma è indispensabile.maksim ha scritto: Dunque, difronte a certi incidenti, si ha la sensazione disarmante che le esperienze passate non insegnino abbastanza.
...e l'unica cosa che si può fare è includere il fattore umano nel processo della sicurezza ma sempre sapendo che gli incidenti si potranno ridurre ma ci saranno sempre.
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Re: Quando la storia non insegna
Innanzitutto una premessa: non è mai molto corretto, nell'ottica di una analisi fatta bene, confrontare più incidenti diversi tra loro, data l'unicità di ogni evento e le particolarità che si possono riscontrare nella catena di eventi che li ha generati.
Certo poi delle similitudini possono esserci, però ogni incidente generalmente è storia a se.
Tra Los Rodeos e Linate ci può essere l'analogia delle condizioni meteo (nebbia), però i contesti, anche dal punto di vista dell'HF, erano diversi. Madrid poi è tutt'altro tipo di evento, tra l'altro non si può ancora dire nulla di definitivo su di esso data la vicinanza temporale con l'incidente e quindi con le indagini ancora in pieno svolgimento.
La cosa fondamentale è apprendere dagli incidenti e porre in atto le opportune modifiche al sistema per fare in modo che non capiti più un evento analogo. Negli ultimi anni si è passati ad una visione "organizzativa" dell'analisi dell'evento, che dovrebbe permettere di rilevare sia le cause primarie che quelle latenti. Con Tenerife ci sono state delle raccomandazioni e modifiche nelle procedure. Pure Linate ha insegnato molto, anche se purtroppo l'attenzione si è incentrata sulla magistratura e sui colpevoli da punire, non sulle modifiche per rendere Linate un Aeroporto meno "error inducing" di quanto lo fosse nel periodo dell'incidente. Purtroppo le raccomandazioni e le modifiche non sono state recepite molto velocemente (e forse non lo sono ancora), data la lentezza burocratica di queste cose nel nostro paese....
La cosa fondamentale è quindi porre in atto le dovute raccomandazioni e le dovute modifiche, con una attuazione immediata da parte degli organismi coinvolti.
L'essere umano è l'anello più "vulnerabile" del sistema e per sua natura puà commettere errori, ma è anche l'anello più duttile e versatile, che può rappresentare l'ultima barriera prima dell'incidente.
Un corretto addestramento sulle dinamiche dello HF è quindi fondamentale; come è fondamentale, in caso di errore, non limitarsi a rilevarlo e scaricare sull'operatore "front line" la colpa, ma andare a vedere come mai ha sbagliato, perchè si è verificato l'errore, scoprendo le cause e i fattori retrostanti che lo hanno indotto e favorito.
Paolo
Certo poi delle similitudini possono esserci, però ogni incidente generalmente è storia a se.
Tra Los Rodeos e Linate ci può essere l'analogia delle condizioni meteo (nebbia), però i contesti, anche dal punto di vista dell'HF, erano diversi. Madrid poi è tutt'altro tipo di evento, tra l'altro non si può ancora dire nulla di definitivo su di esso data la vicinanza temporale con l'incidente e quindi con le indagini ancora in pieno svolgimento.
La cosa fondamentale è apprendere dagli incidenti e porre in atto le opportune modifiche al sistema per fare in modo che non capiti più un evento analogo. Negli ultimi anni si è passati ad una visione "organizzativa" dell'analisi dell'evento, che dovrebbe permettere di rilevare sia le cause primarie che quelle latenti. Con Tenerife ci sono state delle raccomandazioni e modifiche nelle procedure. Pure Linate ha insegnato molto, anche se purtroppo l'attenzione si è incentrata sulla magistratura e sui colpevoli da punire, non sulle modifiche per rendere Linate un Aeroporto meno "error inducing" di quanto lo fosse nel periodo dell'incidente. Purtroppo le raccomandazioni e le modifiche non sono state recepite molto velocemente (e forse non lo sono ancora), data la lentezza burocratica di queste cose nel nostro paese....

La cosa fondamentale è quindi porre in atto le dovute raccomandazioni e le dovute modifiche, con una attuazione immediata da parte degli organismi coinvolti.
L'essere umano è l'anello più "vulnerabile" del sistema e per sua natura puà commettere errori, ma è anche l'anello più duttile e versatile, che può rappresentare l'ultima barriera prima dell'incidente.
Un corretto addestramento sulle dinamiche dello HF è quindi fondamentale; come è fondamentale, in caso di errore, non limitarsi a rilevarlo e scaricare sull'operatore "front line" la colpa, ma andare a vedere come mai ha sbagliato, perchè si è verificato l'errore, scoprendo le cause e i fattori retrostanti che lo hanno indotto e favorito.
Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, ecco una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano" (Staccando l'ombra da terra - D. Del Giudice)


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Re: Quando la storia non insegna
Esatto.JT8D ha scritto: Certo poi delle similitudini possono esserci, però ogni incidente generalmente è storia a se.
Sarebbe a dire che l'inquirente si ferma al fatto che "è stato esploso un colpo di pistola".
Invece il fatto è "perchè è stato esploso".
Purtroppo in tutti questi gravi caso la conseguenza è sempre un buco per terra, ma ciò che questo buco l'ha esploso è tutto da vedere.
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Re: Quando la storia non insegna
Analisi molto equilibrata. Mi preme rimarcare, però, che il compito della magistratura è esattamente quello che, se va tutto come dovrebbe andare, mette in pratica individuando responsabilità dirette e comminando sanzioni, multe o pene detentive di vario ordine e grado.JT8D ha scritto: ...(omissis)... Pure Linate ha insegnato molto, anche se purtroppo l'attenzione si è incentrata sulla magistratura e sui colpevoli da punire, non sulle modifiche per rendere Linate un Aeroporto meno "error inducing" di quanto lo fosse nel periodo dell'incidente. ...(omissis)... Paolo
Il magistrato non può andare a sindacare se sia intelligente o meno coprire le prese d'aria di un aereo, quando lo si lava, con American Tape color alluminio, che pure con tutta evidenza può molto più facilmente passare inosservato a un controllo visivo dei piloti o di un tecnico prima del decollo. Non ha competenze su questo, né poteri.
Può però scoprire che un certo comma di un dato regolamento indica che quando si lava un aereo le prese d'aria vanno coperte con nastro di colore vivace fluorescente, e se individua che l'incidente è avvenuto perché, avendo finito il regolamentare nastro vivace (che serve a contrastare un problema di HF, in definitiva, rendendo più difficile non percepire il nastro dimenticato anche se si è un po' distratti), qualcuno ha detto colpevolmente all'operaio "i ferramenta son chiusi, usa l'american tape che tiene lo stesso anche con l'acqua, è uguale" senza immediatamente inventarsi qualcosa per scongiurare un più probabile errore, il suo compito è individuare quel qualcuno e punirlo - in concorso con chi ha dimenticato di togliere il nastro - come legge prescrive, non come a suo avviso merita (che son due cose diverse).
Se secondo la sua coscienza l'indicazione di quel qualcuno all'operaio è stata determinante, più della mancata percezione visiva da parte dell'operaio, può punire il "mandante-concausa a monte" più severamente dell'"esecutore- causa diretta" dell'errore che è stato all'origine dell'incidente, ma non può andare oltre.
Alle commissioni d'inchiesta e agli organismi di sicurezza spetta invece una analisi dei fatti indifferente alle colpe da sanzionare, ma concentrata solo sull'analisi dei fatti con lo scopo di evitarne il ripetersi in futuro.
Son due ruoli diversi, ciascuno coi suoi limiti e le sue prerogative.
Converrai con me che se non ci fosse il deterrente connesso al timore dell'inchiesta penale e alla sanzione, certe forme di superficialità o leggerezze od errori da sottovalutazione in alcuni casi - avendo a che fare con esseri umani il cui senso di responsabilità non è stato distribuito uniformemente sulla faccia della Terra - si verificherebbero forse con maggior frequenza.
Io ho visto, per caso, mettere nel motore di una BMW 16 valvole che gira sino a 6.500 RPM olio minerale 15W40 della qualità più infima, di quelli che puoi trovare a 7,90 euro per 4 litri all'ipermercato, roba che una persona di senno metterebbe nel motore di una vecchia 128 che il prossimo mese deve rottamare. Il tutto, in occasione di un costoso tagliando. Me ne accorsi per caso (mi intendo un po' di motori, sono stato per molti anni giornalista del settore) perché mi cadde l'occhio sulla confezione, e lo dissi sottovoce al mio amico, che piombò in quel settore dell'officina in punta di piedi e colse il capofficina mentre stava aprendo un altro litro di quella schifezza d'olio per passarlo all'operaio. Questa è truffa: il mio amico aveva già nel portafoglio la fattura in cui era stato chiaramente indicato (e messo in conto) del raffinato Castrol tuttosintesi da 16.50 euro al litro, come da specifiche della Casa su un motore così spinto.
Le conseguenze potevano essere materiali: danno economico anche serio o usura precoce al motore, sino al grippaggio.
Ma se gli avessero montato dal gommista, senza dirglielo, gomme ricoperte di quelle che sono mine vaganti già sopra i 110 km/h, sarebbe stata non solo truffa, ma le conseguenze avrebbero potuto essere letali, non solo materiali.
Dal punto di vista di una analisi "tecnica", ambedue le procedure sono altrettanto scorrette, e andrebbero deliberate delle procedure di controllo adeguate ad impedire che, per errore, noncuranza o dolo, possa comunque essere montato un treno di pneumatici o un cambio d'olio inadeguato rispetto alle specifiche.
Ma se il danno si verifica, anche se non si fa male nessuno, nel caso dell'olio il magistrato ti condanna penalmente per truffa e ti impone il risarcimento di tutti i danni diretti e indiretti; nel caso delle gomme se una scoppia, anche se non succede nulla, oltre alla truffa... ti fa proprio nero: la legge penale si occupa delle conseguenze potenziali di una azioone riconducibile a responsabilità personale.
Ci vogliono ambedue le cose.
"The curve is flattening: we can start lifting restrictions now" = "The parachute has slowed our rate of descent: we can take it off now!"
Chesley Burnett "Sully" Sullenberger
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Re: Quando la storia non insegna
In effetti è come dice Ricciardi...la magistratura ha solo compiti di individuare responsabili e co-responsabili e infligger loro una pena. L'ente preposto dall'ENAC a dire cosa è sbagliato e come porvi rimedio è l'ANSV, che invece cerca "solo" cause e rimedi, non responsabilità. Andando pero' l'una nel campo dell'altra, queste due indagini spesso si accavallano, si scambiano risultati e una sfrutta l'altra, infatti spesso la magistratura utilizza le indagini dell'ANSV, altre volte nomina dei propri periti o puo' anche fare entrambe le cose. A Linate infatti l'ANSV ha steso la sue relazione, poi la magistratura, tenendo conto anche di quanto riportato, ha emesso le sentenze. Lo dimostra il fatto che sono stati condannati anche vari responsabili dell'aeroporto(per maggiori info http://www.ansv.it ). Altre volte la magistratura non tiene conto delle relazioni dell'ANSV e fa come crede, come nel volo ospedale che da Roma era diretto a Cagliari ed è finito contro il Monte dei Sette Fratelli. In quell'occasione il giudice ha condannato il controllore nonostante ANSV e periti nominati da PM e dal tribunale avessero confermato che fu un errore totalmente attribuibile al pilota.Valerio Ricciardi ha scritto:Analisi molto equilibrata. Mi preme rimarcare, però, che il compito della magistratura è esattamente quello che, se va tutto come dovrebbe andare, mette in pratica individuando responsabilità dirette e comminando sanzioni, multe o pene detentive di vario ordine e grado.JT8D ha scritto: ...(omissis)... Pure Linate ha insegnato molto, anche se purtroppo l'attenzione si è incentrata sulla magistratura e sui colpevoli da punire, non sulle modifiche per rendere Linate un Aeroporto meno "error inducing" di quanto lo fosse nel periodo dell'incidente. ...(omissis)... Paolo
Concordo anche con chi dice che ogni incidente è diverso, anzi, ogni accadimento è diverso, ogni momento dell'aeronautica è diverso per tantissimi motivi.
Ora basta con gli OT, e per tornare al titolo del topic non sono pienamente d'accordo: da ogni cosa si impara, da ogni momento si puo' tirare fuori qualcosa di istruttivo, ma cio' non vuol dire che quella cosa, o una cosa simile o che possa essere ricollegata non succeda più.
Ciauz!
"la pace e la senerità del cuore derivano dal fare ciò che riteniamo giusto e doveroso,non dal fare quello che gli altri dicono e fanno"
Ghandi.
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Re: Quando la storia non insegna
E' giusto che la magistratura faccia il proprio dovere, codice alla mano. Però è anche indubbio che mandare in carcere, o comunque rimuovere, delle persone e sostituirle senza cambiare le modalità operative e il funzionamento del sistema non da nessun vantaggio: sempre un sistema fallace rimane, indipenentemente dalle persone.
Intervenendo invece sul sistema organizzativo si cambiano le cose, con lo scopo di avvicinarsi ad un organizzazione il più possibile "High Reliability".
E questi cambiamenti non li segnala la magistratura, ma gli enti appositi. Purtroppo poi nel nostro paese le lungaggini burocratiche rendono molto difficili e lenti i cambiamenti ritenuti idonei
Ai mass media interessa solo trovare un colpevole da sbattere in prima pagina, quando la magistratura da le sentenze. Ma la sicurezza non si fa in questo modo, anche se la maggior parte della gente non dell'ambiente pensa che basti punire qualcuno per avere eliminato le cause dell'incidente.
La sicurezza si fa con un'indagine accuratissima, che sviscera cause primarie e secondarie e svolge completamente la catena degli eventi, allo scopo di capire cosa è accaduto, in modo da segnalare gli interventi da mettere in atto.
Ma i risultati delle indagini mai nessun giornale li pubblicherà..... non fanno notizia.
Paolo
Intervenendo invece sul sistema organizzativo si cambiano le cose, con lo scopo di avvicinarsi ad un organizzazione il più possibile "High Reliability".
E questi cambiamenti non li segnala la magistratura, ma gli enti appositi. Purtroppo poi nel nostro paese le lungaggini burocratiche rendono molto difficili e lenti i cambiamenti ritenuti idonei

Ai mass media interessa solo trovare un colpevole da sbattere in prima pagina, quando la magistratura da le sentenze. Ma la sicurezza non si fa in questo modo, anche se la maggior parte della gente non dell'ambiente pensa che basti punire qualcuno per avere eliminato le cause dell'incidente.
La sicurezza si fa con un'indagine accuratissima, che sviscera cause primarie e secondarie e svolge completamente la catena degli eventi, allo scopo di capire cosa è accaduto, in modo da segnalare gli interventi da mettere in atto.
Ma i risultati delle indagini mai nessun giornale li pubblicherà..... non fanno notizia.
Paolo
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- gianloria
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Re: Quando la storia non insegna
Quoto tutto fino in fondo.JT8D ha scritto:E' giusto che la magistratura faccia il proprio dovere, codice alla mano. Però è anche indubbio che mandare in carcere, o comunque rimuovere, delle persone e sostituirle senza cambiare le modalità operative e il funzionamento del sistema non da nessun vantaggio: sempre un sistema fallace rimane, indipenentemente dalle persone.
Intervenendo invece sul sistema organizzativo si cambiano le cose, con lo scopo di avvicinarsi ad un organizzazione il più possibile "High Reliability".
E questi cambiamenti non li segnala la magistratura, ma gli enti appositi. Purtroppo poi nel nostro paese le lungaggini burocratiche rendono molto difficili e lenti i cambiamenti ritenuti idonei![]()
Ai mass media interessa solo trovare un colpevole da sbattere in prima pagina, quando la magistratura da le sentenze. Ma la sicurezza non si fa in questo modo, anche se la maggior parte della gente non dell'ambiente pensa che basti punire qualcuno per avere eliminato le cause dell'incidente.
La sicurezza si fa con un'indagine accuratissima, che sviscera cause primarie e secondarie e svolge completamente la catena degli eventi, allo scopo di capire cosa è accaduto, in modo da segnalare gli interventi da mettere in atto.
Ma i risultati delle indagini mai nessun giornale li pubblicherà..... non fanno notizia.
Paolo
Per tornare ai media, per esempio, il giudice che ha condannato in primo grado il controllore militare di Decimomannu per l'incidente del volo ambulanza ha tenuto conto anche dell'impatto mediatico, dato che dare otto anni di reclusione ad una persona che ha svolto tutto secondo le regole, appellandosi anche alle propria coscienza (infatti tutti i manuali riportano che ci si deve comportare secondo "scienza e coscenza" (manuali operativi-regolamenti vari e sicurezza personale adattata al momento)), facendo anche più del dovuto. Quasi sicuramente quel controlore verrà assolto con formula piena nei gradi sucessivi, o almeno tutti lo sperano fortemente.
Stesso motivo nella sentenza di primo grado di Linate: non ricordo di preciso ma mi sembra siano stati 8 anni, diminuiti a tre in secondo grado e confermati in cassazione, poi con l'indulto che c'è stato in quel periodo il controllore non è entrato in carcere, e a quanto ne so è ancora assunto in azienda ma senza licenza e senza ruolo operativo.
Tutto cio' per dire che un conto sono le responsabilità, che devono tenere conto di un sacco di fattori, e un conto sono cause e azioni "di rimedio", che seguono un percorso diverso.
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