Coscienza e percezione del rischio

[Ospite]

Mentre cercavo informazioni su un incidente accaduto ad un 737 a Washington molti anni fa, mi sono imbattuto in un articolo secondo me molto interessante riguardante la coscienza e la percezione del rischio da parte dei piloti.

http://www.icarodream.com/risorse/Cosci ... ischio.htm

Buona lettura!

[Giulio88]

L'ho letto. Veramente molto interessante. Grazie!

[FAS]

grazie!

sarebbe bello avere il parere di Fearless flyer Luca!!!!

[Holden]

Proprio ieri sera su NGC hanno fatto vedere un servizio dettagliato sull'incidente al 737 della AirFlorida, precipitato poco dopo il decollo nel fiume Potomac dopo aver urtato un ponte.

Onestamente si è trattato di una lunga serie di errori, assolutamente evitabili.

La qualità scarsa del glycol (la soluzione ne conteneva la metà, rispetto al normale), il poco zelante addetto, che ne ha "sparato" meno sul lato destro dell'aereo, l'errore nell'utilizzo dell'impianto de-ice dei motori da parte dei piloti, nonchè l'utilizzo dei reverse (ma come si fa????) che hanno sparato poltiglia ghiacciata sull'aereo, la decisione di partire nonostante le operazioni di de-icing fossero state effettuate un'ora prima, e l'aereo fosse nuovamente ricorperto da uno strato di neve.

Questo fa un pò rabbia.

Se ci fosse Luca col suo grafico del muro di mattoni, direi che questo muro era fatto coi formaggini Tigre...

[pippo682]

nonchè l'utilizzo dei reverse (ma come si fa????) che hanno sparato poltiglia ghiacciata sull'aereo

Sai per certo che è una operazione vietata?

[Holden]

Sembrerebbe.

Then, contrary to flight manual guidance, the flight crew used reverse thrust in an attempt to move the aircraft from the ramp.

[Chicco2003]

Il pressapochismo non è una condizione così rara come si vorrebbe far credere ........

[Holden]

Eh lo so Chicco..
Il pazientissimo Luca ce la sta facendo a togliermi dalla testa la paura del "pressapochismo"..e devo dire che qualcosa si muove..

[deltagolf]

Il pressapochismo non è una condizione così rara come si vorrebbe far credere .

Già ed è il padre dell'errore. (Che nel nostro settore spesso si paga caro)

[Chicco2003]

E' giusto togliersi le paure immotivate ... quelle che Luca sostiene essere solo nella testa.
Non è giusto, però, credere ciecamente, quasi come atto di fede, che il sistema (aviazione civile o quello che preferisci), sia esente da problemi solo perchè muoiono meno persone di quante non vengano investite in macchina etc etc.
Con questo è giusto non farsi condizionare ed accettare i rischi come gli accettiamo in altri settori della nostra vita.
ma sono comunque due discorsi differenti. Cosa ne pensi?

[Holden]

Dopo varie riflessioni sono giunto alla conclusione che nulla ci può "proteggere" da una concatenazione di eventi "nefasti", in nessun aspetto della nostra vita.

Forse l'illusione di poter controllare direttamente una situazione toglie quel senso di inquietudine che attanaglia qualcuno nel momento in cui si sale su un aereo.

Nella fattispecie, mi sono accorto che non è l'aereo a farmi paura, e forse nemmeno il volo; anzi, se fossi io il pilota probabilmente sarei al "settimo cielo" (non è un gioco di parole!).

Allo stesso modo non amo stare in macchina con qualcuno, senza poter guidare.

Ricollegandomi però all'argomento di questo thread, vi posso dire che solo la concentrazione ci protegge da inconvenienti sia piccoli che grandi.

Lo sperimento ogni giorno nella mia attività sportiva, non priva di rischi, se non altro per il contatto con un animale da fuga, un predato (il cavallo..), che ha come prima reazione un atteggiamento di difesa, e per questo può diventare pericoloso.

Gli incidenti accadono perchè manca la concentrazione necessaria, e si instaura una "confidenza" che porta quasi sempre ad incidenti, più o meno gravi.

Non mi stanco mai di ripeterlo ai miei allievi: "non è un cane..." "vi può uccidere...non intenzionalmente, ma per paura,..cercherà di salvare se stesso e pur di farlo non esiterà a passarvi sopra.." "fate attenzione, sempre, ogni momento"

E sapete loro cosa mi dicono? "dopo tutti questi anni perchè sei sempre così sospettoso e prudente anche con tuoi cavalli?"

Io sorrido, e rispondo: "perchè sono cavalli.."

So che forse c'entra poco... ma forse si può ricollegare ad un discorso di rispetto generale per tutto ciò che l'abitudine rende falsamente "easy".

Nulla lo è: la natura, la montagna, il mare, il volo.

[MiamiVice]

Sarebbe interessante ai fini di una analisi sulla percezione del rischio collegata alla paura di volare, verificare una situazione di tutti i giorni; quando chiunque di noi accende l'auto, o il camion o l'autobus... Che percezione e coscienza del rischio abbiamo?

[deltagolf]

Sarebbe interessante ai fini di una analisi sulla percezione del rischio collegata alla paura di volare, verificare una situazione di tutti i giorni; quando chiunque di noi accende l'auto, o il camion o l'autobus... Che percezione e coscienza del rischio abbiamo?

Sarebbe davvero molto interessante: credo che molti incidenti in auto avvengono proprio per questo motivo, cioé che in qualche modo non si ha paura.
Io stesso vado in auto senza pensarci troppo su, ma non mi siederei mai ai comandi di un aereo se non avessi una sana "paura", cioé quello stato in cui la tua vigilanza è estremamente elevata e tu ti permetti di fare forse il 50 per cento di quello che sai fare (l'altro 50% magari ti serve una volta nella vita, però ti salva la pelle).
In auto, invece, anche i più prudenti qualche volta si avvicinano al limite.
Chi non ha mai fatto un sorpasso azzardato, almeno una volta?

Io credo che la percezione di una attività qualunque come "non rischiosa" accresca i rischi insiti in quella attività e non ci sono attività umane prive di rischio in maniera assoluta.

[Chicco2003]

Dopo varie riflessioni sono giunto alla conclusione che nulla ci può "proteggere" da una concatenazione di eventi "nefasti", in nessun aspetto della nostra vita.

Forse l'illusione di poter controllare direttamente una situazione toglie quel senso di inquietudine che attanaglia qualcuno nel momento in cui si sale su un aereo.

Nella fattispecie, mi sono accorto che non è l'aereo a farmi paura, e forse nemmeno il volo; anzi, se fossi io il pilota probabilmente sarei al "settimo cielo" (non è un gioco di parole!).

Allo stesso modo non amo stare in macchina con qualcuno, senza poter guidare.

Ricollegandomi però all'argomento di questo thread, vi posso dire che solo la concentrazione ci protegge da inconvenienti sia piccoli che grandi.

Lo sperimento ogni giorno nella mia attività sportiva, non priva di rischi, se non altro per il contatto con un animale da fuga, un predato (il cavallo..), che ha come prima reazione un atteggiamento di difesa, e per questo può diventare pericoloso.

Gli incidenti accadono perchè manca la concentrazione necessaria, e si instaura una "confidenza" che porta quasi sempre ad incidenti, più o meno gravi.

Non mi stanco mai di ripeterlo ai miei allievi: "non è un cane..." "vi può uccidere...non intenzionalmente, ma per paura,..cercherà di salvare se stesso e pur di farlo non esiterà a passarvi sopra.." "fate attenzione, sempre, ogni momento"

E sapete loro cosa mi dicono? "dopo tutti questi anni perchè sei sempre così sospettoso e prudente anche con tuoi cavalli?"

Io sorrido, e rispondo: "perchè sono cavalli.."

So che forse c'entra poco... ma forse si può ricollegare ad un discorso di rispetto generale per tutto ciò che l'abitudine rende falsamente "easy".

Nulla lo è: la natura, la montagna, il mare, il volo.

AMEN FRATELLO

E' proprio l'abitudine a rendere incauti
Non si spiegherebbe l'elevato numero di morti tra gli alpinisti (ad esempio).
Condivido tutto in pieno dunque.
Purtroppo, per me e per te, di certo non potremo pilotarlo l'aereo. . .
ma anche questo, in fondo, non ci proteggerebbe poi molto.
Ciao

[Holden]

Sarebbe interessante ai fini di una analisi sulla percezione del rischio collegata alla paura di volare, verificare una situazione di tutti i giorni; quando chiunque di noi accende l'auto, o il camion o l'autobus... Che percezione e coscienza del rischio abbiamo?

Molta gente non ce l'ha, o ce l'ha molto bassa....

Non succederebbero così tanti incidenti: stradali, sul lavoro, domestici...e quant'altro...

Una volta citavo l'esempio dei camionisti.
Chi non viaggia in autostrada con un camion non ha idea di cosa accada sulle corsie lente; sapete, la maggior parte delle persone li vede passando in macchina a velocità superiore.

Ma se provate a guidare un camion è come entrare in un "mondo autostradale" a parte.

Alcuni sono degli irresponsabili, fanno delle manovre da brivido come se niente fosse.
Per loro ormai è abitudine; per me invece, che sono un autista "occasionale" è follia pura.

Quando sono alla guida del mio mezzo (12 metri) ho costantemente davanti agli occhi la mole del mio veicolo, quello che trasporta, e quello che può accadere per una mia distrazione.
Sono seduto, sto guidando, e tutto va come se stessi andando in bicicletta....ma NON E' UNA BICICLETTA.

Il volante lo tengo con entrambe le mani, perchè basta uno pneumatico che scoppia a farti cappottare con tutto il tuo carico....e, ahinoi, quando un mezzo si ribalta chi è lì vicino non se la passa mai tanto bene...

Sono solo esempi, ma vi assicuro che la percezione del rischio è per la maggior parte delle persone quasi nulla.

[mcgyver79]

Io lo ritengo più che altro un malcostume diffuso, anche tra gli automobilisti e i motociclisti i comportamenti spregiudicati hanno raggiunto un livello di guardia da non sottovalutare. Ultimamente credo che siano proprio questi ad eccedere con maggior costanza, uno che guida un bilico o un container da ore in autostrada sempre alla stessa velocità è comprensibilmente svogliato/annoitato, ci saranno dei periodi in cui il livello di attenzione cala.

Ciaooooo.

[Holden]

Chicco citava gli alpinisti, io i camionisti, e tu McGyver parli di automobisti e motociclisti.

Potremmo andare avanti un giorno intero, inserendo gli operai, gli insegnanti, le casalinghe, il personale addetto alla sanità, e quant'altro.

Non so cosa sia, se mancanza di intelligenza o semplicemente un'educazione sommaria; fatto sta che si vede veramente di tutto.

Con i miei schemi mentali faccio fatica a comprendere il perchè di certe cose, e non mi resta che accettarle.

[mcgyver79]

Il grave è che - al di là della superficialità che ognuno di noi può metterci - non sono i comportamenti corretti a fare scuola, bensì le ca**ate!! Nel marasma di queste pseudo-mode che i pecoroni poi seguono c'è sempre qualcuno che sbatte la zucca perché non è stato in grado di gestire la criticità del momento.

Ciaooooo.

[Chicco2003]

Chicco citava gli alpinisti, io i camionisti, e tu McGyver parli di automobisti e motociclisti.

Potremmo andare avanti un giorno intero, inserendo gli operai, gli insegnanti, le casalinghe, il personale addetto alla sanità, e quant'altro.

Non so cosa sia, se mancanza di intelligenza o semplicemente un'educazione sommaria; fatto sta che si vede veramente di tutto.

Con i miei schemi mentali faccio fatica a comprendere il perchè di certe cose, e non mi resta che accettarle.

No, di accettare mi rifiuto.
quanto meno, se possibile, come fai tu nel tuo lavoro, così io faccio nel mio, cercando di dare il massimo, un po' di esempio, con la professionalità, lo si può dare.
Ora vado off topic lo so, però la superficialità in fondo è un costume un po' italico.
Non fraintendetemi, gli italiani, in fondo, sono (pregi e difetti) i migliori del mondo.
Però, se devo, volare, a torto o a ragione, tra SAS e Alitalia non avrei dubbi.

[Holden]

Però vedi che alla fine il povero Luigi Mussida, che aveva scelto SAS proprio per ragioni di sicurezza, è rimasto vittima di un evento che non aveva nulla a che fare con i sistemi di gestione di sicurezza della SAS.

Anzi, il pilota Joakim Gustafsson effettuò una manovra disperata fino all'ultimo, per cercare di salvare il salvabile; manovra che poi fu giudicata perfetta e come tale inserita addirittura nei manuali della compagnia scandinava.

Invece la nebbia, la segnaletica assolutamente inadeguata, il radar di terra non operativo, errori dei controllori e incomprensioni con i piloti, l'assegnazione degli slot...insomma un sacco di cose, e probabilmente qualcuna fatta male, hanno acceso la miccia dell'incidente

[Chicco2003]

proprio per questo continuerei a scegliere SAS
no human factor
la solita noncuranza italiana
A linate nemmeno un radar di terra .... nel 2000

[I-FORD]

L'analisi del rischio, partendo dalla sua percezione e valutandolo nella formula Difficoltà del compito/Risorse disponibili è il pane quotidiano dei piloti.
fearless Flyer che si occupa anche di selezione e formazione sarà più informato di me, ma credo che nel profilo dei candidati piloti una certa propensione ad affrontare i rischi sia richiesta e necessaria.
Questo perchè sia il mezzo che l'ambiente in cui opera richiedono una competenza, una freddezza di ragionamento, una capacità di analisi ed una capacità decisionale in tempi limitati che non sono così comuni nella generalità della popolazione.
Sulla base caratteriale di "amante del rischio" si sovrappone poi l'addestramento che indirizza questa predisposizione e da' luogo ad atteggiamenti e comportamenti funzionali alla soluzione dei problemi nei tempi richiesti dalla velocità del mezzo.
Il tutto con un assioma sempre in testa: all'aereo bisogna sempre "dare del lei".
Nel senso che le confidenze non sono ammesse, penso che holden nel suo rapporto con i cavalli intendesse dire proprio questo.
Siccome l'uomo è un animale gregario, spesso delega ad altri la percezione e valutazione del rischio e perde la capacità di farlo in proprio.
Invece, mantenere una adeguata consapevolezza delle situazioni e rimanere allenati nella percezione e valutazione dei rischi è fondamentale per poter aiutare il leader (nel caso di un equipaggio di aereo è il comandante) a prendere le decisioni più opportune.
Quello che si chiama CRM (Crew Resources Management) serve proprio a questo e sono stati incidenti come quello di Washington o di Tenerife (in Italia il DC9 AZ a Zurigo) che ne hanno enfatizzato l'importanza.
Questo valeva quando andavamo in branco a caccia di mammuth e vale tuttora quando guidiamo gli aerei (o l'autobus).

[pdani]

Una piccola nota a corredo per quanto riguarda gli alpinisti, che a quanto pare (a livello statisctico) incappano nell'incidente molto più frequentemente durante la discesa o in fasi poco problematiche, quando l'attenzione cala.

[Holden]

Inoltre, sempre parlando di alpinisti, nelle spedizioni sugli 8000 spesso perdono la lucidità e la capacità di valutazione a causa della scarsità di ossigeno.

[Ospite]

Proprio ieri sera su NGC hanno fatto vedere un servizio dettagliato sull'incidente al 737 della AirFlorida, precipitato poco dopo il decollo nel fiume Potomac dopo aver urtato un ponte.

Infatti cercavo informazioni su questo incidente proprio perchè ieri sera mandavano in onda questo servizio.

Onestamente si è trattato di una lunga serie di errori, assolutamente evitabili.

D'accordissimo.

[Holden]

Invece, mantenere una adeguata consapevolezza delle situazioni e rimanere allenati nella percezione e valutazione dei rischi è fondamentale per poter aiutare il leader (nel caso di un equipaggio di aereo è il comandante) a prendere le decisioni più opportune.
Quello che si chiama CRM (Crew Resources Management) serve proprio a questo e sono stati incidenti come quello di Washington o di Tenerife (in Italia il DC9 AZ a Zurigo) che ne hanno enfatizzato l'importanza.

Questo è molto bello, ma esiste anche un "Crew Brain Controller" per episodi tipo quello del British Midland volo 92????

FL283...vibrazioni, rumori dal motore numero 1, puzza di fumo in cabina...

Come hanno agito? semplice! shut down del motore.......ma.... DEL NUMERO 2!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Signori, tutto vero.


P.S: ovviamente l'esito è stato tremendo, 737 precipitato.

[I-FORD]

Holden,
hai proprio citato un caso in cui non c'è stata la piena collaborazione dell'equipaggio alla soluzione dell'evento.
I piloti, male identificando il motore malfunzionante, hanno ridotto la potenza di quello buono.
Per una sfortunata coincidenza contemporaneamente sono finite anche le vibrazioni di quello danneggiato, convincendoli di aver fatto la cosa corretta.
Il motore buono è stato quindi spento con relativo annuncio ai passeggeri da parte del comandante.
Molti passeggeri ed i tre aa/vv hanno notato le fiamme che continuavano ad uscire sul motore rimasto acceso, ma nessuno ha informato i piloti.
In finale, quando è stata aumentata la potenza sul motore rotto, questo ha piantato, rendendo impossibile il raggiungimento della pista.
Nel crash sull'autostrada ci sono stati 47 morti su 126 occupanti.
Un breve report qui:
http://aviation-safety.net/database/rec ... 19890108-0

[Flyfree]

Mi chiedo, esistera un software che contempli la supervisione di questi errori e evidenzi magari sul'EFIS i msg di alert?

[Chicco2003]

H
Per una sfortunata coincidenza contemporaneamente sono finite anche le vibrazioni di quello danneggiato, convincendoli di aver fatto la cosa corretta.
Il motore buono è stato quindi spento con relativo annuncio ai passeggeri da parte del comandante.

Sfortunata coincidenza. . . . ho notato che quando si parla di incidenti aerei è sempre la sfortunata coincidenza, l'assurdo susseguirsi di avvenimenti impensabili, l'incredibile sequenza di fatti imponderabili etc etc etc.
Non sono d'accordo.
E' sempre causa della mancata preparazione all'evento, oppure della scarsa attenzione nelle manutenzioni o dell'eccessiva baldanza con la quale vengono condotte le normali procedure di ogni giorno.
Insomma, non credo molto nè al destino nè all'imponderabile.
Purtroppo (o per fortuna) è solo l'esperienza a far si che i piloti riescano ad affrontare situazioni di reale pericolo e per essere preparati al pericolo c'è solo (o quasi) il simulatore. . .
Dunque preparazione preparazione preparazione.
Ma siete poi così certi che quando volate le vostre vite sono affidate a persone competenti?
E' vero che le statistiche sono a favore di chi sostiene che il volo è sicuro.
Ma mi piacerebbe conoscere un altro tipo di dato.
Ovvero il rapporto tra numero di emergenze avvenute e numero di eventi fatali occorsi.
Qualcosa mi dice che questo dato sia di difficile reperimento.

[Holden]

1. The combination of heavy engine vibration, noise, shuddering and an associated smell of fire were outside their training and experience.

Fuori dalla loro esperienza e addestramento? però è successo....

2. They reacted to the initial engine problem prematurely and in a way that was contrary to their training.

Questo era nell'addestramento, ma hanno sbagliato..perchè?

3. They did not assimilate the indications on the engine instrument display before they throttled back the No. 2 engine

Secondo, madornale, errore.... perchè? eppure erano in due.

4. As the No 2 engine was throttled back, the noise and shuddering associated with the surging of the No 1 engine ceased, persuading them that they had correctly identified the defective engine

C'è solo l'imbarazzo della scelta tra i due...

5. They were not informed of the flames which had emanated from the No.1 engine and which had been observed by many on board, including 3 cabin attendants in the aft cabin."

L'imbarazzo della scelta sale a cinque.

I "many on board" lasciamoli perdere, perchè sono degli "stupidi passeggeri" e forse quelle fiamme non sono mai esistite, soprattutto se si tratta di giornalisti

Ma gli A/V....

stendiamo davvero un velo pietoso, perchè in tutta la mia disponibilità nel comprendere, e in tutto il rispetto che posso portare a chi fa il proprio lavoro, qui siamo di fronte ad un brutto esempio di impreparazione, faciloneria e pressapochismo.
Ammettere che c'è qualche pilotino scarso, ogni tanto....no eh?

[Chicco2003]

1.
Ammettere che c'è qualche pilotino scarso, ogni tanto....no eh?

SAAACRILEGIOOOOOO

[Flyfree]

[I-FORD]

Ammettere che c'è qualche pilotino scarso, ogni tanto....no eh?

Quasi tutte le procedure in vigore in aviazione danno per scontato che i piloti siano scarsi.
Ed è proprio così, anche i più "manici" hanno il cosiddetto "momento del co...one" e questo viene preso in considerazione nel progetto dei velivoli e nello sviluppo delle procedure.
La corretta applicazione delle procedure standard aiuta (non impedisce) a fare meno errori, più informazioni ci sono meglio vengono prese le decisioni.
Quella che io chiamo "sfortunata coincidenza" è in realtà una somma di fattori che, presentandosi concomitanti, supera la capacità di soluzione del problema da parte dell'equipaggio.
Nell'evento di Kegworth la cosiddetta "catena degli eventi" avrebbe potuto essere interrotta (il condizionale è d'obbligo) da una informazione ai piloti di quello che stava succedendo al motore e che era fuori dalla loro visuale.
Ragionando in termini semplicistici dovremmo dire che l'incidente di cui stiamo parlando non è stato causato da piloti scarsi, la causa è il motore che si è rotto, quindi "la colpa" è del costruttore, o forse della cattiva manutenzione, se non si fosse rotto non sarebbe successo nulla.
Oppure potremmo dire che i piloti non erano adeguatamente addestrati per un evento come quello, con vibrazioni, fumo ma nessun avviso incendio in cockpit, quindi "la colpa" sarebbe dell'addestramento della compagnia.
Possiamo senz'altro ascrivere tra i "colpevoli" (quantomeno per omissione) gli aa/vv, che non hanno avvisato i piloti delle fiamme.
Infine possiamo decidere che i "colpevoli" sono i piloti, perchè come ultima barriera contro gli incidneti hanno mancato alla loro funzione.
Vediamo come la ricerca della "colpa" non fa altro che evidenziare un capro espiatorio senza avere in mente il quadro generale e fare in modo che gli eventi non si ripetano uguali a se stessi.
L'evento succede perchè una serie di cause separate e distanti fra loro si presentano contemporaneamente riuscendo ad abbattere le barriere di protezione che fanno sì che a fronte di milioni di eventi di pericolo si verifichino solo pochissimi incidenti.
L'incidente di Kegworth è stato uno di quelli che hanno convinto operatori ed autorità a fare anche agli aa/vv i corsi CRM proprio perchè l'inchiesta ha stabilito che un loro intervento avrebbe potuto essere risolutore.
Per ritornare al tema del 3D, la percezione del rischio in cockpit avviene attraverso una serie di dati, che vanno dalle indicazioni strumentali, alla vista di cosa succede fuori dal finestrino, alle sensazioni fisiche dei piloti.
A queste si aggiungono le informazioni che i piloti ricevono in forma verbale o scritta da controllori di volo, piloti di altri aerei, altri membri di equipaggio, meteorologi ed autorità aeroportuali.
Questa mole di dati viene analizzata e si giunge a conclusioni, non sempre corrette, sulla fattibilità o meno di una certa operazione e sulle azioni da intraprendere per raggiungere l'obiettivo.
Quando gli eventi si allineano secondo una logica errata succede l'incidente.
Non la chiamerei ne' impreparazione, ne' faciloneria, ne' pressapochismo, termini assai raramente usati nei reports delle commissioni di inchiesta, che, fortunatamente, hanno una preparazione ed una visione assai più ampie del pubblico generico alla ricerca di "colpevoli" e di soluzioni facili e pressapochiste.

[deltagolf]

Quasi tutte le procedure in vigore in aviazione danno per scontato che i piloti siano scarsi

In aviazione si tiene ampiamente conto della possibilità dell'errore umano e per ovviare a questo ci sono mille procedure che cominciano dalla corretta pianificazione, alla lettura della check list ai meccanismi elettronici più sofisticati.
Di una sola cosa è difficile prevedere gli sviluppi: tutti proviamo centinaia di volte le diverse emergenze e la loro soluzione, ma sono simulate emergenze.
La reazione in una vera emergenza, dove se non agisci bene e subito rischi di lasciarci la pelle è individuale e buona parte dei piloti non la provano neppure mai nella loro carriera.

Per ovviare il più possibile a questo esiste una sola strada: mentalità ed addestramento.
Una delle cose che rendono il volo più sicuro di altri mezzi è che nessun pilota sale a bordo dell'aereo pensando "tanto a me non succede", come si fa in macchina, perché al pilota viene creata da subito la mentalità dell'emergenza.

Credo che questa sia la più grande responsabilità degli istruttori VFR di primo periodo e delle scuole di volo, perché questa è l'eredità che lasciamo al pilota per il resto della sua carriera, non tanto il fatto di sapere decollare ed atterrare un addestratore senza scassarlo. Per questo, più volte su questo forum mi sono battuto per ribadire che non esiste volo facile o difficile, volo importante o meno importante.
La mentalità del pilota deve essere formata in modo che si avvicini anche ad un semplice giro campo in cessnino con la stessa puntigliosità ed accuratezza del pilota di linea che si prepara ad un volo transoceanico.
Cambiano di sicuro le procedure, ma la mente del pilota deve essere sempre orientata in questo verso.

[Holden]

Ammettere che c'è qualche pilotino scarso, ogni tanto....no eh?

Quasi tutte le procedure in vigore in aviazione danno per scontato che i piloti siano scarsi.

Ed è proprio così, anche i più "manici" hanno il cosiddetto "momento del co...one" e questo viene preso in considerazione nel progetto dei velivoli e nello sviluppo delle procedure.
La corretta applicazione delle procedure standard aiuta (non impedisce) a fare meno errori, più informazioni ci sono meglio vengono prese le decisioni.

Certo, ma quando i piloti decidono di agire in maniera "contraria" alle procedure standard, non stiamo parlando di qualcosa di molto simile al pressapochismo? Considerando che parliamo di due persone, con indipendenti capacità di giudizio.

Quella che io chiamo "sfortunata coincidenza" è in realtà una somma di fattori che, presentandosi concomitanti, supera la capacità di soluzione del problema da parte dell'equipaggio.

Permettimi di dire che la capacità di soluzione, in questo caso, è stata troppo bassa per un equipaggio a cui una compagnia aerea ha affidato un aeromobile e la sicurezza dei passeggeri.
Forse non saprò analizzare i dati in un contesto dettagliato e preciso, ma osservo l'allucinante esito delle "sfortunate coincidenze".

Nell'evento di Kegworth la cosiddetta "catena degli eventi" avrebbe potuto essere interrotta (il condizionale è d'obbligo) da una informazione ai piloti di quello che stava succedendo al motore e che era fuori dalla loro visuale.

Siamo certi che nessuna informazione relativa al malfunzionamento del motore sia giunta nel cockpit?
Dubito che un motore prossimo alla piantata, vibrante ed in fiamme non dia segnalazioni.

Ragionando in termini semplicistici dovremmo dire che l'incidente di cui stiamo parlando non è stato causato da piloti scarsi, la causa è il motore che si è rotto, quindi "la colpa" è del costruttore, o forse della cattiva manutenzione, se non si fosse rotto non sarebbe successo nulla.

Mi pare troppo semplicistico.

Oppure potremmo dire che i piloti non erano adeguatamente addestrati per un evento come quello, con vibrazioni, fumo ma nessun avviso incendio in cockpit, quindi "la colpa" sarebbe dell'addestramento della compagnia.

Assolutamente, colpa della compagnia, e dei piloti.
Perchè se fossi un pilota probabilmente mi verrebbe da chiedere a qualcuno come mi devo comportare anche nel caso più assurdo...e pretenderei che qualcuno me lo spiegasse.
Fumo ma nessun avviso in cockpit non mi pare una situazione così "assurda", e comunque, se anche dal cockpit non fossero riusciti a vedere le fiamme, uno dei due avrebbe potuto chiedere informazioni agli AA/VV.

Possiamo senz'altro ascrivere tra i "colpevoli" (quantomeno per omissione) gli aa/vv, che non hanno avvisato i piloti delle fiamme.

Questa è la conferma che pur di colpevolizzare qualcuno che non siano i piloti, si vada a parlare di colpe degli AA/VV.
Per quel che mi riguarda, gli AA/VV nonostante abbiano agito in maniera "superficiale" potevano benissimo pensare che il motore in fiamme fosse spento, e che il rumore che sentivano provenisse dall'altro, funzionante.
Credo che gli unici a sapere quale motore avessero spento fossero i piloti.

Infine possiamo decidere che i "colpevoli" sono i piloti, perchè come ultima barriera contro gli incidneti hanno mancato alla loro funzione.

Assolutamente.
Entrambi, pessimi, in questa situazione.
Qui è come un portiere che fa una papera.
Forse è colpa del centrocampo che ha lasciato filtrare una palla, dei difensori che non l'hanno bloccata perchè pensavano fosse fuorigioco, del guardalinee che non ha ravvisato l'off side....ma alla fine la papera l'ha fatta il portiere.

Vediamo come la ricerca della "colpa" non fa altro che evidenziare un capro espiatorio senza avere in mente il quadro generale e fare in modo che gli eventi non si ripetano uguali a se stessi.

Il problema è che questi errori, magari non identici si ripetono, e le cause sono sempre le stesse, in frangenti e casistiche diverse!
Questi errori, concedimelo I-FORD, sono grossolani; da sbalordire chiunque.

L'evento succede perchè una serie di cause separate e distanti fra loro si presentano contemporaneamente riuscendo ad abbattere le barriere di protezione che fanno sì che a fronte di milioni di eventi di pericolo si verifichino solo pochissimi incidenti.

Il discorso è che ci sono pochi incidenti fatali; mentre ce n'è qualcuno in più dove tutto va bene grazie ad eventi, per una volta, favorevoli.
Magari anche grazie a piloti più in gamba.

L'incidente di Kegworth è stato uno di quelli che hanno convinto operatori ed autorità a fare anche agli aa/vv i corsi CRM proprio perchè l'inchiesta ha stabilito che un loro intervento avrebbe potuto essere risolutore.

Sembra che si stia parlando di 50 anni fa, Signori, è un incidente recentissimo! mi volete dire che prima di allora gli AA/VV si limitavano all'aranciata e al soccorso in caso di evacuazione?

Per ritornare al tema del 3D, la percezione del rischio in cockpit avviene attraverso una serie di dati, che vanno dalle indicazioni strumentali, alla vista di cosa succede fuori dal finestrino, alle sensazioni fisiche dei piloti.
A queste si aggiungono le informazioni che i piloti ricevono in forma verbale o scritta da controllori di volo, piloti di altri aerei, altri membri di equipaggio, meteorologi ed autorità aeroportuali.

Ma questa è una grande zappa sui piedi che ti stai tirando I-FORD, perchè l'incidente conferma quanto si sia di fronte ad un incredibile episodio di "cecità" e "insensibilità" da parte di quell'equipaggio imperdonabile.

Questa mole di dati viene analizzata e si giunge a conclusioni, non sempre corrette, sulla fattibilità o meno di una certa operazione e sulle azioni da intraprendere per raggiungere l'obiettivo.
Quando gli eventi si allineano secondo una logica errata succede l'incidente.
Non la chiamerei ne' impreparazione, ne' faciloneria, ne' pressapochismo, termini assai raramente usati nei reports delle commissioni di inchiesta, che, fortunatamente, hanno una preparazione ed una visione assai più ampie del pubblico generico alla ricerca di "colpevoli" e di soluzioni facili e pressapochiste.

Come la chiameresti? disattenzione? scusate, Signori, eravamo disattenti, e abbiamo sbagliato.
Io non lo accetto.