Tenerife...

[Lucavettu]

Chi oltre a me conosce l'incidente aereo più brutto della storia dell'aviazione?

[Ospite]

Per i corti di memoria accadde (28 anni fa),che un aereo della Pan Am e uno della Klm vennero dirottati a Tenerife a causa della presenza di una bomba all'aeroporto di Palma di Maiorca (se non erro). Mentre l'aeromobile della klm sta per decollare, urta quello della Pan Am. I due aerei (747) si incendiarono, e se non sbaglio ci furono più di 600 morti.

[Ospite]

Anzi no, l'aeroporto dove non atterrarono i jumbo a causa della bomba, era Gran Canaria.

[Giordano]

io ho visto un servizio riguardante quell'incidente. Quello scontro è stato causato dalla sovrapposizione delle voci tra il pilota e la torre di controllo. Nel servizio dicevano questo:
Il pilota 747 KLM ha chiesto l'autorizzazione del decollo e la torre ha risposto ok attenda in pista. Nel momento che stava dicendo attenda in pista si è inserito nelle comunicazioni un altro aereo, così facendo il pilota KLM ha sentito solo la prima parte che era OK. Inoltre se l'aero KLM non avesse riempito il serbatoio prima del decollo sarebbe riuscito a decollare in tempo.... ma purtroppo la strage è successa

[davymax]

Io lo conoscevo da molto, poi durante il corso ATPL facendo "Fattore Umano" (o Human Performace) abbiamo fatto una lezione di 3 ore solo su quell'incidente con molte info e trascrizioni radio.

Davide

[Luke3]

si, lo conosco, è stato uno dei peggiori incidenti della storia dell'aviazione, ho visto un documentario su discovery channel su di esso. Si vede benissimo che la colpa è del 747 KLM che ha cominciato a fare il takeoff roll senza autorizzazione andando poi addosso al 747 Pan Am che stava rullando...

[volodinotte1945]

nell'altro forum dal quale provengo, avevamo sviluppato un thread su questo incidente, con mappe dell'aeroporto e altre indicazioni....

quando sono stato a Tenerife, passando dall'aeroporto immerso nella nebbia ho pensato a quel disastro....

[JT8D]

Lo conosco molto bene. Su Taxiway c'era un thread sull'argomento, che richiamava un articolo sul sito di airmanshiponline fatto molto bene, con la spiegazione dettagliata dell'evento e cartine esplicative. Come quasi tutti gli incidenti è stato una concatenazione sfortunata di cause, che da sole difficilmente avrebbero potuto causare un incidente, ma unite hanno portato all'incidente. Venne attribuita la causa al pilota del KLM, che decollò senza autorizzazione, ma in realtà questo errore si è inserito in un contesto con molte altre concause, tra cui comunicazioni fallaci tra torre e aeromobili, condizioni meteo con bassa visibilità, un organizzazione aeroportuale tendenzialmente inefficiente e non abituata a gestire grosse moli di traffico, con conseguente stress operazionale. Tra l'altro l'aeroporto di Los Rodeos (GCXO) è molto particolare: è su una specie di altipiano sopra la città di Santa Cruz, spesso immerso nelle nubi. Oggi è utilizzato solo per voli regionali, per il resto del traffico si utilizza il più moderno Reina Sofia (GCXS). Sono atterrato nel 2003 a Tenerife Nord durante un volo di trasferimento tra isole su un ATR72, e ti assicuro che non puoi fare a meno di pensare a quanto è accaduto anni prima!!!

Un salutone
Paolo

[v3ny]

27 marzo 1977!!!
Forse il più brutto giorno dell'Aviazione Civile... è un evento e una tragedia che ha segnato la storia e dal quale sono scaturite (oltre alle critiche) anche le linee guida dello Standard ICAO su scala mondiale!

E' stato uno degli esami universitari (Gestione dei Sistemi Complessi) che ho seguito più volentieri!!!

[Lucavettu]

chi ricorda:
-nome e cognome del comandante del 742 klm
-nome e cognome del f/o del 742 klm
-immatricolazione del 742 panam
-motorizzazione dei due 742

[JT8D]

chi ricorda:
-nome e cognome del comandante del 742 klm
-nome e cognome del f/o del 742 klm
-immatricolazione del 742 panam
-motorizzazione dei due 742

Nome del comandante KLM: Jacob Van Zanten
Nome del F/O KLM: Klass Meurs (ha tentato una prima volta di fermare il comandante, ma non ha avuto il coraggio di farlo la seconda)
Immatricolazione Pan Am:N736PA (PH-BUF quella del KLM)
Motorizzazioni: allora, il PAN AM se non erro era un 747-100, che dovrebbe essere equipaggiato con i JT9D. Il KLM era un 747-200, ma penso che la motorizzazione sia la stessa.

Esatte le risposte?

un salutone
Paolo

[Ospite]

A questo link una bella spiegazione.
http://www.airmanshiponline.com/fall99/ ... ife-it.htm

ciao,
Fafa

Precisa nei minimi particolari.

[Ospite]

Nome del F/O KLM: Klass Meurs (ha tentato una prima volta di fermare il comandante, ma non ha avuto il coraggio di farlo la seconda)

Male, si dico, i comandanti hanno più esperienza dei f/o, ma se quest'ultimi non sono sicuri su qualcosa è bene chiarire, d'altronde sono piloti anche loro.

[v3ny]

Male, si dico, i comandanti hanno più esperienza dei f/o, ma se quest'ultimi non sono sicuri su qualcosa è bene chiarire, d'altronde sono piloti anche loro.

Qualche altra notiziola a riguardo allora...

- Il Comandante KLM non solo era capo del Dipartimento Formazione Piloti (in quanto tale era un membro influente nel TOP Management KLM), ma era anche l'istruttore che due mesi prima aveva abilitato il copilota al pilotaggio del 747. Il copilota era oggettivamente in una posizione di dipendenza rispetto al Comandante.

- L'ingegnere di Volo era anche il Presidente dell'Associazione Europea degli Ingegneri di Volo. Egli riteneva che il ruolo dell'Ingegnere di Volo fosse quello di uno specialista che doveva concentrarsi sui compiti di controllo dei sistemi di volo (motori, computer ecc...) considerando secondario il compito di intervenire sulle decisioni del volo.

- Sia il F/O che l'ingegnere pur avvertendo che la decisione del Comandante non era corretta, fecero solo dei timidi tentativi per bloccare l'azione del comandante. L'equipaggio del KLM non agì quindi come un team ben integrato, bensì come tre individui distinti che agiscono in parallelo!
(Fonte: K.E.Weick - Il sistema vulnerabile: Analisi del distastro di Tenerife)

Saluti

[JT8D]

- Sia il F/O che l'ingegnere pur avvertendo che la decisione del Comandante non era corretta, fecero solo dei timidi tentativi per bloccare l'azione del comandante. L'equipaggio del KLM non agì quindi come un team ben integrato, bensì come tre individui distinti che agiscono in parallelo!
(Fonte: K.E.Weick - Il sistema vulnerabile: Analisi del distastro di Tenerife)

Saluti

Oltre all'opera di Weick, per chi volesse approfondire le tematiche relative a questo incidente (ed altri come quello di Linate), segnalo l'ottimo libro di M.Catino "Da Chernobyl a Linate", dove si analizzano gli incidenti da un punto di vista organizzativo: si va alla ricerca delle cause che hanno indotto l'errore, spesso dovute a un sistema organizzativo fallace che mette nelle condizioni di errare e non pone sufficienti barriere per accorgersi dell'errore prima che sia troppo tardi. Nel caso di Tenerife, il sistema non era in grado di reggere a una situazione di stress elevato, come lo era quel giorno. Tutti gli attori quindi sono regrediti a comportamenti "primitivi", non adeguati alla complessità delle situazioni. In una situazione simile, come giustamente detto dall'amico v3ny, sono andate a farsi benedire tutte le logiche di cooperazione all'interno del cockpit: ognuno ha agito distintamente, con le proprie aspettative. Lo stress organizzativo ha anche portato alla distruzione delle relazioni comunicative, con una serie di equivoci che componendosi tra loro hanno portato al disastro.
L'errore di Van Zanten, quindi, si è inserito in un contesto organizzativo che quel giorno agiva con una fortissima componente di stress, a cui non era preparato, predisponendo quindi all'errore umano da parte degli operatori "font line".
Un altro esempio di incidente organizzativo (forse ancora di più), è Linate.

Un salutone
Paolo

[silver69]

Non è facile lavorare a fianco di chi è stato il tuo maestro fino al giorno prima e che ti ha insegnato tutto quello che sai, sopratutto se si tratta di una sorta di "eroe nazionale" come era considerato Van Zanten.

Sono sicuro che se Meurs avesse insistito per interrompere il rullaggio, il KLM si sarebbe fermato, dopo qualche minuto avrebbero sentito per radio il PAN AM lasciare la pista e avrebbero realizzato il pericolo appena scampato. Questo avrebbe aumentato la frustrazione del Comandante olandese il quale non avrebbe perso l'occasione, una volta tornati a casa, di sfruttare il proprio credito presso la dirigenza della KLM per indirizzare il sig. Meurs ad altro incarico.

Quando l'orgoglio personale prevarica l'intelligenza, la vita umana è solo un numero.

[Lucavettu]

tutto vero... lascia perplesso anche il fatto che l'atc abbia utilizzato la stessa pista per i due aerei con quella visibilità... intendo che far rullare il panam per entrare in pista e portarsi pronto alla partenza, mentre il klm veniva autorizzato anche lui ad entrare per poi liberare a sinistra... uhm... e poi gli atc che si guardavano la partita... (anche se lo si fa pure adesso)

[pm]

A questo link una bella spiegazione.
http://www.airmanshiponline.com/fall99/ ... ife-it.htm

ciao,
Fafa

interessantissimo.
Questi racconti dovrebbero esser usati nelle scuole di volo....forse lo sono?

[v3ny]

interessantissimo.
Questi racconti dovrebbero esser usati nelle scuole di volo....forse lo sono?

Eheh nelle scuole di volo non lo so, nelle Università dove si studia Organizzazione e problematiche relative alle componenti e ai soggetti organizzativi, penso proprio di si!!!
Sono materie che si discostano abbastanza nettamente da quelli che sono i tipici canoni "quantitativi" (numeri, formule, teoremi ecc...)!
Sono tutti insegnamenti di carattere QUALITATIVO con il ben preciso scopo di far riflettere più sulle cause, sul perchè accade, sui motivi che hanno portato all'errore... abbiamo infatti notato tutti quanti, come il disastro che da tutti (TG e giornali compresi) sia stato liquidato con un banale "ERRORE UMANO" sia invece stato originato da motivi ben più profondi, radicati nella vita professionale dei soggetti, dalle particolari circostanze, e soprattutto da come la situazione si sia evoluta all'interno di un ambiente particolarmente "saturo" di Stress!!!

Sono le materie e le "letture" che reputo più interessanti... e ce ne sarebbe da discuterne, e da tiranre fuori ancora quanto volete...!

Saluti

[merlin]

ieri sera navigando nel web ho trovato alcuni link di foto ve li posto.
Alcune foto sono un pò forti.
http://perso.wanadoo.fr/crashdehabsheim ... eriffe.htm
http://www.panamair.org/accidents/victor.htm
http://www.airlinesafety.com/editorials ... nam747.jpg

[taglialuca]

anche se è in spagnolo c'è una immagine che chiarisce molto bene come accadde l'incidente
http://es.wikipedia.org/wiki/Colisi%C3% ... Los_Rodeos

[GIGI]

Non eviterei di segnalare anche un errore di taxyway per liberare la pista da parte del 747 PAN-AM che se non ci fosse stato avrebbe evitato la tragedia.


Ciao Steve

[aurum]

Ci sarebbe da parlare intere giornate di questo incidente.
Si capisce pero' che :
I rapporti tra le persone all'interno del cockpit influiscono direttamente sulla prestazione.
Il profilo psicologico particolarmente autoritario del Com.te Van Zantem era chiaramente in contrasto con l'incarico che svolgeva all'interno della compagnia(training manager).
Una non corretta applicazione delle procedure (vedi anche fraseologia standard) puo' portare a commettere errori di interpretazione che spesso risultano determinanti.
Anche un pilota in addestramento con poche ore di volo su quella macchina (come il CM2 olandese) puo' dire una marea di cavolate ma anche l'unica cosa giusta che puo' permettere a volte di evitare una catastrofe.
Riporto gli ultimi 70 secondi del CVR.
C'e' molto da riflettere...

1705:44.8

KLM (Radio)Uh, the KLM ... four eight zero five is now ready for take-off ... uh and we're waiting for our ATC clearance.

1705:53.4

TENERIFE TOWERKLM eight seven * zero five uh you are cleared to the Papa Beacon climb to and maintain flight level nine zero right turn after take-off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.

(1706:08.2)1706:09.6KLM (Radio)

Ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five and we're now (at take-off).

(1706:17.9)1706:13.0

KLM CAPTAINWe gaan. (We're going)

1706:18.19

TENERIFE TOWEROK.

1706:19.3

PanAm Radio(c/p)No .. eh.

1706:20.08

TENERIFE TOWERStand by for take-off, I will call you.

1706:20.3

PanAm Radio(c/p)And we're still taxiing down the runway, the clipper one seven three six.

1706:19.39- 1706:23.19

RDO and TENERIFE TOWER communications caused a shrill noise in KLM cockpit - messages not heard by KLM crew.

1706:25.6

TENERIFE TOWERRoger alpha one seven three six report when runway clear

1706:29.6

PanAm Radio(c/p)OK, we'll report when we're clear.

TENERIFE TOWERThank you

1706:32.43

KLM FLT ENGRIs hij er niet af dan? {Is he not clear then?}

1706:34.1

KLM CAPTAINWat zeg je? {What do you say?}

1706:34.15

KLM-?Yup.

1706:34.7

KLM FLT ENGRIs hij er niet af, die Pan American? {Is he not clear that Pan American?}

1706:35.7

KLM CAPTAINJawel. {Oh yes. - emphatic}

1706:40.0

PanAm captain sees landing lights of KLM Boeing at approx. 700m

1706:44.0

PH-BUF started rotation

1706:47.44

KLM CAPTAIN[Scream]1706:50.0collision

[jekz]

interessantissimo.
Questi racconti dovrebbero esser usati nelle scuole di volo....forse lo sono?

Eheh nelle scuole di volo non lo so, nelle Università dove si studia Organizzazione e problematiche relative alle componenti e ai soggetti organizzativi, penso proprio di si!!!
Sono materie che si discostano abbastanza nettamente da quelli che sono i tipici canoni "quantitativi" (numeri, formule, teoremi ecc...)!
Sono tutti insegnamenti di carattere QUALITATIVO con il ben preciso scopo di far riflettere più sulle cause, sul perchè accade, sui motivi che hanno portato all'errore... abbiamo infatti notato tutti quanti, come il disastro che da tutti (TG e giornali compresi) sia stato liquidato con un banale "ERRORE UMANO" sia invece stato originato da motivi ben più profondi, radicati nella vita professionale dei soggetti, dalle particolari circostanze, e soprattutto da come la situazione si sia evoluta all'interno di un ambiente particolarmente "saturo" di Stress!!!

Sono le materie e le "letture" che reputo più interessanti... e ce ne sarebbe da discuterne, e da tiranre fuori ancora quanto volete...!

Saluti

Nelle scuole di volo si studia ed anche tanto Human Performance, è una delle materie più importanti.

Ciaoooooooo,
Davide

[Emiliano]

Una tragedia inquitante e desolante quella di Tenerife. A rileggere quelle trascrizione e immaginarsi la dinamica dell'accaduto ti mette i brividi...

L'importanza del fattore umano è centrale nel trasporto aereo!

E pensare che oggi, purtroppo, si leggono queste notizie: http://www.md80.it/bbforum/viewtopic.ph ... 797#152797

[Aldus]

Quel giorno a Tenerife è stato un giorno maledetto.
Il peggior incidente nella storia dell'aviazione civile, e tutto per una catena interminabile di eventi sfigati:
- Un'aeroporto pieno intasato che ha costretto due 747 a spartirsi la pista principale.
- Un controllore che ordina erroneamente ad uno dei Boeing di liberare la pista usando un raccordo impossibile per un 747 (le commissione d'inchiesta ha stabilito che era impossibile far virare un aereo tanto grosso per fargli imboccare quel raccordo).
- Un comandante visibilmente stressato per i lunghi tempi di attesa e le conseguenze che, in caso di mancato decollo, avrebbe comportato alla compagnia.
- Un stramaledetta "eterodina" (un raro disturbo radio che può capitare una volta su un milione) che si è verificata proprio nel momento in cui non avrebbe MAI dovuto verificarsi (gli ordini per il decollo).

Ma soprattutto (e questo elemento lo metterei al primo posto assoluto), quella dannatissima NEBBIA!!
Come avviene anche negli incidenti automobilistici, la nebbia risulta essere il killer più subdolo e spietato capace di trasformare schivate tragedie in dati di fatto. Se non ci fosse stata la nebbia, a poco sarebbe servita un eterodina, un raccordo impossibile, un comandante stressato.
Gli aerei si sarebbero VISTI, questo è certo, e nulla sarebbe mai accaduto.
Tenerife purtroppo ha messo in luce principalmente quanto pericolo possa creare la nebbia, più di ogni altra cosa.
E questo killer spietato si sarebbe poi reso nuovamente protagonista molti anni dopo in un'altro aeroporto, causando un'altra immensa tragedia:
LINATE!

[silver69]

Ciao a tutti
scusate se vado un pò OT ma sono anni che mi sbatto per cancellare la scusante della "nebbia killer" negli incidenti stradali:
un conto è un aereo che per decollare è costretto ad arrivare ad una determinata velocità ma un altro paio di maniche è un automobilista che viaggia a 130km/h con visibilità di 10mt.

Un controllore che ordina erroneamente ad uno dei Boeing di liberare la pista usando un raccordo impossibile per un 747 (le commissione d'inchiesta ha stabilito che era impossibile far virare un aereo tanto grosso per fargli imboccare quel raccordo).

Sto cercando il racconto dell'incidente scaricato da airmanshiponline ma mi sembrava di ricordare che la commissione di inchiesta avesse stabilito che comunque il 747 sarebbe riuscito ad imboccare il raccordo indicato dal controllore. Fu l'equipaggio del pan am che pensando di aver capito male, andarono a cercare il raccordo che per loro era il più logico.

[Ashaman]

- Un controllore che ordina erroneamente ad uno dei Boeing di liberare la pista usando un raccordo impossibile per un 747 (le commissione d'inchiesta ha stabilito che era impossibile far virare un aereo tanto grosso per fargli imboccare quel raccordo).

Non per contraddirti Aldo, ma dalle trascrizioni risulta che per quanto la sterzata di 135° non fosse una manovra agevole, per un 747 era comunque una manovra possibile su pista e raccordi di quelle dimensioni. Arrivano tutte le trascrizioni perfino a dire che non avesse il Pan Am mancato il terzo raccordo per incomprensione linguistica prima e incasinamento con le mappe dell'aeroporto dopo, l'incidente non avrebbe avuto luogo.

E magari fosse stato così. Difficile dare la colpa ad una sola persona in un incidente come questo (anche se qui in italia ci si riesce comunque. Siamo artisti noi italiani nel trovare un capro espiatorio sempre e comunque, anche quando non c'è). É stata una concomitanza di cause, come tra l'altro poi accadde nel 2001 a Linate.

[JT8D]

Non per contraddirti Aldo, ma dalle trascrizioni risulta che per quanto la sterzata di 135° non fosse una manovra agevole, per un 747 era comunque una manovra possibile su pista e raccordi di quelle dimensioni. Arrivano tutte le trascrizioni perfino a dire che non avesse il Pan Am mancato il terzo raccordo per incomprensione linguistica prima e incasinamento con le mappe dell'aeroporto dopo, l'incidente non avrebbe avuto luogo.

E magari fosse stato così. Difficile dare la colpa ad una sola persona in un incidente come questo (anche se qui in italia ci si riesce comunque. Siamo artisti noi italiani nel trovare un capro espiatorio sempre e comunque, anche quando non c'è). É stata una concomitanza di cause, come tra l'altro poi accadde nel 2001 a Linate.

La manovra era teoricamente possibile per il 747 di Pan Am e se avesse preso quel raccordo l'incidente non ci sarebbe stato. Ma non ci sarebbe stato neanche se Van Zanten avesse dato più credito alle parole del primo ufficiale prima e del flight engineer poi, che a corsa inizata ha sollevato l'ultimo dubbio, inascoltato dai due piloti, se il KLM non avesse deciso di rifornire bloccando il Pan Am, e molte altre cause.Come giustamente sottolineato è stato un insieme di cause concatenate, partite dalla chiusura dell'aeroporto di Las Palmas e continuate poi fino all'incidente. Cause primarie e secondarie, carenze organizzative e un clima non ideale nel cockpit, tutto unito per portare al più grave incidente nella storia dell'aviazione. Consiglio anch'io a chi ne volesse sapere di più il pregevole articolo su airmanshiponline, veramente ben fatto.

Un salutone
Paolo

[antonio77]

A questo link una bella spiegazione.
http://www.airmanshiponline.com/fall99/ ... ife-it.htm

ciao,
Fafa

L'autore dell'articolo è il Comandante Pezzopane, mio docente al master in flight safety che ho frequentato lo scorso anno a Bologna.
Quante volte è stato citato quell'incidente durante le lezioni! Non solo per le enormi proporzioni, ma anche per la lunga serie di eventi che l'hanno causato, poi analizzata secondo la teoria di Reason.

[antonio77]

- Un controllore che ordina erroneamente ad uno dei Boeing di liberare la pista usando un raccordo impossibile per un 747 (le commissione d'inchiesta ha stabilito che era impossibile far virare un aereo tanto grosso per fargli imboccare quel raccordo).

Non per contraddirti Aldo, ma dalle trascrizioni risulta che per quanto la sterzata di 135° non fosse una manovra agevole, per un 747 era comunque una manovra possibile su pista e raccordi di quelle dimensioni. Arrivano tutte le trascrizioni perfino a dire che non avesse il Pan Am mancato il terzo raccordo per incomprensione linguistica prima e incasinamento con le mappe dell'aeroporto dopo, l'incidente non avrebbe avuto luogo.

E magari fosse stato così. Difficile dare la colpa ad una sola persona in un incidente come questo (anche se qui in italia ci si riesce comunque. Siamo artisti noi italiani nel trovare un capro espiatorio sempre e comunque, anche quando non c'è). É stata una concomitanza di cause, come tra l'altro poi accadde nel 2001 a Linate.

Tutti gli incidenti scaturiscono da una concomitanza di cause, procedendo a ritroso si può arrivare a definire un incidente addirittura organizzativo, ossia causato da una carenza in una o più strutture nell'ambiente entro ilquale si verifica. Ovviamente non può esserci sempre UN solo responsabile, spesso le responsabilità vanno non ripartite, ma attribuite a ciascuno le proprie. Infatti basta che uno degli attori coinvolti fermi il processo che sta portando all'incidente, ossia stia svolgendo correttamente le proprie funzioni, per evitare che gli eventi sfocino in un incidente appunto.
E' un discorso molto complesso e meriterebbe un tread tutto suo, sono convinto che aprirebbe gli occhi su come il metodo di analisi degliincidenti aeronautici sia applicabile a banali cose di tutti i giorni o ad altri tipi diincidenti e con il metodo inverso si possa attuare un piano di prevenzione.

[BeatBox]

che catastrofe

[JT8D]

- Un controllore che ordina erroneamente ad uno dei Boeing di liberare la pista usando un raccordo impossibile per un 747 (le commissione d'inchiesta ha stabilito che era impossibile far virare un aereo tanto grosso per fargli imboccare quel raccordo).

Non per contraddirti Aldo, ma dalle trascrizioni risulta che per quanto la sterzata di 135° non fosse una manovra agevole, per un 747 era comunque una manovra possibile su pista e raccordi di quelle dimensioni. Arrivano tutte le trascrizioni perfino a dire che non avesse il Pan Am mancato il terzo raccordo per incomprensione linguistica prima e incasinamento con le mappe dell'aeroporto dopo, l'incidente non avrebbe avuto luogo.

E magari fosse stato così. Difficile dare la colpa ad una sola persona in un incidente come questo (anche se qui in italia ci si riesce comunque. Siamo artisti noi italiani nel trovare un capro espiatorio sempre e comunque, anche quando non c'è). É stata una concomitanza di cause, come tra l'altro poi accadde nel 2001 a Linate.

Tutti gli incidenti scaturiscono da una concomitanza di cause, procedendo a ritroso si può arrivare a definire un incidente addirittura organizzativo, ossia causato da una carenza in una o più strutture nell'ambiente entro ilquale si verifica. Ovviamente non può esserci sempre UN solo responsabile, spesso le responsabilità vanno non ripartite, ma attribuite a ciascuno le proprie. Infatti basta che uno degli attori coinvolti fermi il processo che sta portando all'incidente, ossia stia svolgendo correttamente le proprie funzioni, per evitare che gli eventi sfocino in un incidente appunto.
E' un discorso molto complesso e meriterebbe un tread tutto suo, sono convinto che aprirebbe gli occhi su come il metodo di analisi degliincidenti aeronautici sia applicabile a banali cose di tutti i giorni o ad altri tipi diincidenti e con il metodo inverso si possa attuare un piano di prevenzione.

Hai perfettamente ragione. Analizzare gli incidenti aeronautici è un lavoro complesso e spesso la prima impressione, che di solito è incolpare gli operatori "front line", è errata, in quanto bisognerebbe scavare nel tempo fino a risalire a tutte le cause organizzative che hanno generato il sinistro.
Qualche tempo fa avevo scritto un articoletto a riguardo:

http://www.md80.it/approfondimenti/le-c ... flessioni/

Un salutone
Paolo

[H725]

Scontro fra 2 747 uno in atterraggio e uno in decollo?
Se e' quello.
Si.

[mcgyver79]

Ci sono anche due video che ricostruiscono l'accaduto su Youtube... per rispetto a chi ha già paura di volare evito di postare i link, chi vuole vederli non farà fatica a trovarli.

Ciaooooo.