Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale
Yavapai ha scritto: 11 settembre 2024, 11:45
... "dispacciato" (termine orrendo )
Lo so e' brutto , ma e' italiano https://dizionario.internazionale.it/parola/dispacciare
Fa poi parte del gergo aeronautico che mischia inglese e italiano come overshoottare, bankare, trippare, etc
Ma la cosa e' comune anche in altri ambiti (vedi taggare, spoilerare, hackerare, lurkare , shortare ...)
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.
Sono veramente molte le questioni relative all'Human Factor e all'Organizzazione che emergono dal Final Report.
Paolo
"La corsa di decollo è una metamorfosi, ecco una quantità di metallo che si trasforma in aeroplano per mezzo dell'aria. Ogni corsa di decollo è la nascita di un aeroplano" (Staccando l'ombra da terra - D. Del Giudice)
Sono veramente molte le questioni relative all'Human Factor e all'Organizzazione che emergono dal Final Report.
Paolo
Pur considerando l'essere umano non infallibile, dal punto di vista di un passeggero leggere la serie dei fattori umani descritti nelle conclusioni mette francamente i brividi considerando il 2024 e non il il 1924, dopo tutto cioè quanto fatto per ridurre al minimo l'incidenza della famosa ultima fetta di formaggio svizzero.
Non credo quindi sia da considerare una provocazione ipotizzare una maggiore "intrusione" dei computers nel volo, in modo che l'umana fallibilità mentale anche solo transitoria sia aiutata... in fin dei conti credo che una sinergia uomo macchina più avanzata di quello che è adesso potrebbe solo aiutare.
Non lo conoscevo, la riduzione del livellò dì safety viene imputato alla fallibilità dei sistemi in sé, o alla fallibilità dell'interfaccia uomo macchina che può generare esperienze come lo startle effect?
In poche parole: fino agli anni 70 si pensava che la genesi degli incidenti fosse dovuta a esclusivamente a motivi tecnici. Nonostante i miglioramenti tecnici pero’ gli incidenti continuavano ad accadere e qualcuno disse che l’uomo ci metteva del suo. Ma se l’uomo sbaglia vuol dire che anche l’organizzazione ha fallito magari non addestrandolo adeguatamente oppure non fornendogli gli strumenti adatti (organizational era).
In realtà gli incidenti sono sempre accaduti per gli stessi motivi ma quello che e’ cambiato e’ la nostra percezione.
Oggi stiamo andando oltre e il campo di indagine si e’ allargato a tutto l’"ecosistema aviation".
Questo incidente ne e’ un esempio. Nell’inchiesta dell’ATR infatti vediamo che tra i contributing factor c’e’ un po di tutto. Dal costruttore all’addestramento, dalla manutenzione all’ATC, dal meteo alle procedure . Tutto contribuisce a formare quella catena di eventi che porta a volte all’incidente. E questo e’ il significato di “Total System era”.
Ma la grande intuizione e’ che ora non guardiamo piu’ alle sole cose che sono andate male per identificare i fattori di rischio; infatti ai giorni nostri si cerca di capire quali siano i pericoli non piu’ dalla sola analisi del fattaccio ma osservando tutti i voli in cui le cose sono andate bene! Si parla di Safety 2 ossia di sicurezza del volo” predittiva”. Ad esempio attraverso l’analisi sistematica delle operazioni giornaliere attraverso il flight data monitoring e’ possibile identificare quelle che sono le tendenze, isolando uno o piu’ di quegli elementi che necessitano di una correzione immediata all’interno del sistema e senza le quali ci si avvicinerebbe pericolostamente alla Danger Zone. Si cerca, in parole povere, di capire, quale sia la “malattia” prima che questa uccida il malato. Tutte le organizzazioni ad alta complessità oggi si stanno dotando di questi nuovi strumenti determinando un salto epocale nella concezione della sicurezza.
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.
sigmet ha scritto: 1 agosto 2026, 13:20
In poche parole: fino agli anni 70 si pensava che la genesi degli incidenti fosse dovuta a esclusivamente a motivi tecnici. Nonostante i miglioramenti tecnici pero’ gli incidenti continuavano ad accadere e qualcuno disse che l’uomo ci metteva del suo. Ma se l’uomo sbaglia vuol dire che anche l’organizzazione ha fallito magari non addestrandolo adeguatamente oppure non fornendogli gli strumenti adatti (organizational era).
In realtà gli incidenti sono sempre accaduti per gli stessi motivi ma quello che e’ cambiato e’ la nostra percezione.
Oggi stiamo andando oltre e il campo di indagine si e’ allargato a tutto l’"ecosistema aviation".
Questo incidente ne e’ un esempio. Nell’inchiesta dell’ATR infatti vediamo che tra i contributing factor c’e’ un po di tutto. Dal costruttore all’addestramento, dalla manutenzione all’ATC, dal meteo alle procedure . Tutto contribuisce a formare quella catena di eventi che porta a volte all’incidente. E questo e’ il significato di “Total System era”.
Ma la grande intuizione e’ che ora non guardiamo piu’ alle sole cose che sono andate male per identificare i fattori di rischio; infatti ai giorni nostri si cerca di capire quali siano i pericoli non piu’ dalla sola analisi del fattaccio ma osservando tutti i voli in cui le cose sono andate bene! Si parla di Safety 2 ossia di sicurezza del volo” predittiva”. Ad esempio attraverso l’analisi sistematica delle operazioni giornaliere attraverso il flight data monitoring e’ possibile identificare quelle che sono le tendenze, isolando uno o piu’ di quegli elementi che necessitano di una correzione immediata all’interno del sistema e senza le quali ci si avvicinerebbe pericolostamente alla Danger Zone. Si cerca, in parole povere, di capire, quale sia la “malattia” prima che questa uccida il malato. Tutte le organizzazioni ad alta complessità oggi si stanno dotando di questi nuovi strumenti determinando un salto epocale nella concezione della sicurezza.
Grazie Sigmet, molto chiaro come sempre, una grande sfida, anche nella formazione delle figure professionali che guideranno tale sviluppo e che poi passeranno alle varie organizzazioni la forma mentis.
)
