Incidente TAM Congonhas

[aurum]

Alcune evidenze trapelate dall'analisi del Flight Recorder

L'aereo ha toccato ad una velocita' di circa 140 KTS
Dopo 20 secondi la velocita' era ancora di 100 Kts.(circa 1200-1400 mt di distanza percorsi)
Il reverse estratto e' stato solo il sx (data la inefficienza da MEL del destro.)
La manetta spostata per l'azione di reverse e' stata solo la SX
Dopo l'atterraggio l' Epr sul motore due e' arrivata a 1,2 mentre sul sul motore 1 (SX) e' rimasta attorno ad 1,05.
I Ground spoilers (tutte le sezioni) sono rimasti in posizione retratta.
L'aereo ha impattato l'edificio con circa 30° di offset rispetto all'asse pista e con circa 5° di bank.

[Ro60]

Grazie per le informazioni Aurum!

Ciao!

[stefanojoy]

grazie Aurum... quindi che si deduce? Possono i soli ground spoilers retratti non consentire ad un aereo di rallentare????

[vihai]

Su pprune si parlava della manetta del motore 2 non portata a idle e quindi:

1- l'autothrust avrebbe agito per compensare il rallentamento dando più potenza al motore 2
2- I ground spoilers non avrebbero potuto uscire

Se e perché il pilota avrebbe omesso di effettuare il retard è da verificare.

[Poker]

Le indagini sono ancora in corso, per ricostruire tutto l'accaduto.
Nel frattempo l'Airbus ha però divulgato una raccomandazione agli operatori sulla procedura di atterraggio con un solo reverse operativo... di seguire "scrupolosamente" la procedura prevista...

[giangia]

..avevo postato il link con tutti i grafici della scatola nera (CIAA) ma me lo hanno segato all' istante!
Era molto interessante..mi sarebbe piaciuto che qualcuno avesse spiegato la chiave di lettura.....peccato..

[Slowly]

Ho riammesso il link del grafico. Purché sia ben citata la fonte.



Vai tranquillo!

[giangia]

Cosi mi piaci!!! Grazie!
La fonte e' Folha de Sao Paulo, uno dei principali giornali Brasilici, tra l' altro hanno pubblicato dialoghi dei piloti oltre che il grafico della scatola nera..
Quando mai un giornale italico ha fatto questo??!!
Fa rabbrividire vedere che e' uscito di pista a poco meno di 100kts !

[Slowly]

Appunto perchè era un giornale, inizialmente, non mi sono fidato!!!

Sai bene chi ci mette le chiappette se il grafico fosse "falso", no?



Rimettilo e metti ben visibile fonte e data...

[aurum]

Su pprune si parlava della manetta del motore 2 non portata a idle e quindi:

1- l'autothrust avrebbe agito per compensare il rallentamento dando più potenza al motore 2
2- I ground spoilers non avrebbero potuto uscire

Se e perché il pilota avrebbe omesso di effettuare il retard è da verificare.

La manetta del motore 2 non e' stata portata su IDLE.
La chiave di lettura di questo incidente dovrebbe essere ricercata sul perche' questo non e' stato fatto.

[giangia]

http://www1.folha.uol.com.br/folha/coti ... oo3054.pdf
o
http://www1.folha.uol.com.br/folha/coti ... 9024.shtml

Fonte Folha S Paulo, sullo sfondo c'e' CIAA e le marche dell' aereo

paragona i dati atterraggio precedente a P Alegre con quelli a Congonhas
Sia i dati (mi piacerebbe che un esperto chiarisse)che il dialogo tra piloti fanno intendere che fossero preoccupati a posare le ruote il prima possibile (un paio di gradi sooto il glide)
Grazie e scusa Slowly

[Ospite]

http://www1.folha.uol.com.br/folha/coti ... oo3054.pdf
o
http://www1.folha.uol.com.br/folha/coti ... 9024.shtml

Fonte Folha S Paulo, sullo sfondo c'e' CIAA e le marche dell' aereo

paragona i dati atterraggio precedente a P Alegre con quelli a Congonhas
Sia i dati (mi piacerebbe che un esperto chiarisse)che il dialogo tra piloti fanno intendere che fossero preoccupati a posare le ruote il prima possibile (un paio di gradi sooto il glide)
Grazie e scusa Slowly

Bisogna fare attenzione al grafico relativo agli spoilers e quello della posizione delle manette(Eng TLA) e relative Epr dal momento della toccata a quello dell'impatto.
La deviazione dal glide nel contesto riveste poca importanza.

[giangia]

La deviazione in basso del glide non influisce sulla causa ma indica che l'attenzione del pilota era rivolta a "prendersi piu' pista possibile" toccando sulla soglia pista, in piu' era notte

[Ospite]

La deviazione in basso del glide non influisce sulla causa ma indica che l'attenzione del pilota era rivolta a "prendersi piu' pista possibile" toccando sulla soglia pista, in piu' era notte

In quelle condizioni e' normale che un pilota cerchi di lasciarsi dietro al c**o meno pista possibile.
La causa dell'uscita di pista e' dovuta alla mancata uscita degli spoilers determinata dal non riconoscimento da parte del software dell'A/M della condizione di terra essendo una manetta ancora fuori da "IDLE".
Il problema secondo me e' quello di capire perche' questo aereo a volte abbia "reazioni" particolari in situazioni particolari.
Un problema agli spoilers fu gia'alla base di uno dei primi incidenti dell'A 320 (Varsavia 1993).

[vihai]

Il problema secondo me e' quello di capire perche' questo aereo a volte abbia "reazioni" particolari in situazioni particolari.

Questo comportamento è previsto, documentato e logico, se non tolgo manetta significa che voglio accelerare, giustamente l'A/M non tira fuori i ground spoilers e non applica l'autobrake.

Non è una reazione particolare. Lo stesso succede su altri A/M non-Airbus.

Ciao,

[Poker]

"Questo comportamento è previsto, documentato e logico, se non tolgo manetta significa che voglio accelerare,..."

Si in effetti... sull'airbus magari è così... però sull'80 vecchio buon 80 se la manetta non la tolgo comunque non accelero, al max mantengo la velocità... e il vecchietto non interpreta (giustamente) che io voglia accelerare, se la porto avanti allora magari accelera...

Che ora addirittura il bus voglia stravolgere anche le basi... mamma mia.

Però è "triste"
(se è vero, sfortunatamente non conosco la filosofia dei sistemi airbus quindi in caso vi prego di correggermi se scrivo convinzioni errate, ma da quello che ho letto dalle ultime trascrizioni inviate dall'airbus mi è sembrato così)
che anche se il reverse è rotto devi comunque portarlo nella posizione idle sennò in computer "interpreta male" e causa casini perchè lui crede qualche cos'altro... mentre il pilota invece voleva solamente usare il reverse funzionante e basta magari.
Certo come dici tu e l'airbus... la procedura è documentata, quindi, siamo apposto nei confronti della legge. Comunque rimane triste se fosse vero.

Sarebbe da approfondire molto di più secondo me il discorso di aurum sull'integrazione dei sistemi evoluti con l'uomo, soprattutto nel nostro campo.
Guarda caso lo fanno in tutti i seminari sulla safety, human factor ecc ecc...
Io dal basso della mia ignoranza parlando del mondo airbus, sostengo solo che l'ambiente e la filosofia dei sistemi evoluti dovrebbero adattarsi all'uomo e non il contrario.
Ma i francesi so' i mejo... vero??

cià

[andwork]

che anche se il reverse è rotto devi comunque portarlo nella posizione idle sennò in computer "interpreta male" e causa casini perchè lui crede qualche cos'altro... mentre il pilota invece voleva solamente usare il reverse funzionante e basta magari.

cià

scusa... mi spieghi meglio? la manetta del motore destro non era su idle, come pretendi che si fermi l'aereo, se gli dici di accelerare? la reazione più ovvia e logica è disattivare gli spoilers e l'autobrake per configurarsi per un go-around.
questo secondo me

[vihai]

Si in effetti... sull'airbus magari è così... però sull'80 vecchio buon 80 se la manetta non la tolgo comunque non accelero, al max mantengo la velocità

Mi correggo, vuol dire che voglio mantenere la stessa velocità e l'autothrust fa (tenta di fare) il suo dovere. Non è così anche sull'80 ?

[Tiennetti]

Se stá lavorando l'autothrust si che stará mantenendo la velocitá
Ma una volta sotto i 50FT RA fará automaticamente il retard fino alla posizione di idle e una volta a terra i ground spoiler faranno il resto.
Dopo pochi secondi l'A/T si disconnette.
Se prima o dopo questo momento si avanzano le manette oltre il 60% (60?) o si premono i TO/GA button l'aereo capisce che vuoi andare di nuovo in volo e automaticamente retrae gli spoilers.
Diciamo che teoricamente si puó atterrare con il motore in parte dentro, ma comunque non si possono aprire i reverse fino a quando le manette non sono in idle (il reverse associato alla manetta) perché la leva é bloccata fisicamente da un detent

[Poker]

che anche se il reverse è rotto devi comunque portarlo nella posizione idle sennò in computer "interpreta male" e causa casini perchè lui crede qualche cos'altro... mentre il pilota invece voleva solamente usare il reverse funzionante e basta magari.

cià

scusa... mi spieghi meglio? la manetta del motore destro non era su idle, come pretendi che si fermi l'aereo, se gli dici di accelerare? la reazione più ovvia e logica è disattivare gli spoilers e l'autobrake per configurarsi per un go-around.
questo secondo me

In parte ti hanno già risposto negli interventi seguenti... era solo una mia precisazione maniacale su alcuni concetti, lo ammetto scusatemi (sul discorso mantiene velocità invece di accelerare... )
"La sottile" differenza tra volo rettilineo uniforme e accelerato... me pare...
certo se il povero pilota una volta a terra ha azionato un solo reverse e volutamente avanzato l'altra manetta... ovviamente andando molto contro natura, non penso sia possibile una spiegazione logica plausibile.

Però ripeto, non conosco minimamente la filosofia dei sistemi dell'Abus quindi ci vorrebbe qualcuno che ci lavora che in caso ci spieghi un po' la filosofia dei sistemi nello specifico in questa procedura con un thrust reverser inoperative, che comunque specifica oltre ad avere le manette in idle prima del touchdown anche di azionare "entrambe" i reversers al touchdown.
Certo è anche vero però che dei miei colleghi quando chiedi qualche specifica più approfondita di come la macchina Abus ragioni in certe situazioni mi rispondono che non è dato saperlo e neanche serve saperlo, si fa così e basta... così parlò Abus.
Sinceramente io non apprezzo molto questo tipo di filosofia... ma ovvio non sto dicendo che le mie impressioni siano quelle corrette al 100% però...

Poi mi chiedi una cosa evidenziando una parte del mio intervento che mi sembra fuori dal contesto della tua domanda... In caso se non avessi ancora fugato i tuoi dubbi chiedi e se ne sono in grado cerco di spiegarlo in altre parole.

Cià

Se stá lavorando l'autothrust si che stará mantenendo la velocitá

Ti riferisci all'AutoThrottle dell'80 vero?

[davierosoft]

La logica sarà logica ma è illogica per me (azz che giro di parole)
Se metto un reverse si e l'altra manetta non in idle che voglio fare? Di certo uno schianto ma il computer deve pure capire che con un reverse aperto non si vola... Secondo me con almeno una manetta in reverse gli spoiler è logico tirarli fuori perchè ti VUOI fermare!
Se a questo ci aggiungi anche i freni ottieni una volontà del pilota a fare qualcosa diversa da un touch and go... Sarebbe da rivedere la logica forse?

[Michele]

...la penso esattamente come Poker, non capisco poi perchè dato un comando, una macchina debba rifiutarsi di eseguirlo,arcitempolina se ti dico di fare una cosa falla che poi ne parliamo non cercare di capire cosa voglio fare poi....
In soldoni, credo che mamma Airbusa prenda troppe iniziative,magari è un'impressione ma in base a tutto quello che ho visto sino ad ora (poco direte voi) me ne sto convincendo sempre più,fatevi un giro sul sim di A3f o anche quello su Pc magari,eppoi ditemi se i miei sono pregiudizi o se magari non ho capito un c*...mah,che qualcuno airbusista ci illumini....

[alessandrogentili]

Parlo da ignorante, ma da quello che leggo concordo con un sistema Airbus-like che previene gli errori, però ci vorrebbe la via di fuga...

Ad esempio un bottoncino bello grande "Emergenza: Disattiva Computer di bordo, e fammi fare quel c...o che voglio".

Se il pilota si rende conto che il computer non gli fa fare quello che è necessario, schiaccia il bottone e fa quello che deve fare (frenare e tirare fuori gli spoiler)...

Spero di non aver detto fesserie


Ciao
Ale

[davierosoft]

I sistemi dovrebbero essere pure un po intelligenti cavolo...
Se sto toccando terra, estraggo un reverse e tocco i freni, non ci vuole un computer per capire che sto cercando di fermarmi! E che me frega della seconda manetta, da quel che un computer ne sa quella manetta potrebbe essere bloccata, smontata, spezzata... insomma per me un reverse vuol dire frena!
Logica errata da parte dei computer!

[Michele]

insomma per me un reverse vuol dire frena!

....per me vuol dire c***o! frena! c***o! frena! c***o!frena!

[aurum]

Il problema secondo me e' quello di capire perche' questo aereo a volte abbia "reazioni" particolari in situazioni particolari.

Questo comportamento è previsto, documentato e logico, se non tolgo manetta significa che voglio accelerare, giustamente l'A/M non tira fuori i ground spoilers e non applica l'autobrake.

Non è una reazione particolare. Lo stesso succede su altri A/M non-Airbus.

Ciao,

No. Sull'80 (aereo fatto per i piloti!) ,come sulla maggior parte degli aerei di linea,se vedo che l'autospoiler non esce per qualsiasi ragione ,lo tiro fuori io senza che il computer dell'aereo faccia i suoi ragionamenti logici nel suo cervellino siliconico mettendosi di traverso.
Se l'autotrhottle non mi leva motore ,lo levo io e lui obbedisce.
Se voglio riattaccare schiaccio un bottoncino e dopo 20 secondi sto a 2000 piedi anche se le manette erano state messe dall'A/T su idle.
Ci sono circostanze in cui il pilota reagisce a situazioni particolari in maniera istintiva.
Un aereo ,fin tanto che avra' i sedili per i piloti,dovrebbe tener conto anche di questo.
E sopratutto , in situazioni di emergenza deve essere pronto a fornire al pilota tutti gli strumenti necessari subito!,senza che per azionare un freno di emergenza passi piu' di mezzo secondo.
La tecnologia aeronautica deve essere sempre orientata al pilota e non viceversa a meno di non voler negare all'uomo quella capacita' di giudizio che almeno sui velivoli civili fa la differenza.

[Flyfree]

Logica errata da parte dei computer!

Naturalmente intendi di chi l'ha programmato,
spesso è vero che quello che non c'è non da problemi.
Aurum sei stato molto chiaro.

[andwork]

In parte ti hanno già risposto negli interventi seguenti... era solo una mia precisazione maniacale su alcuni concetti, lo ammetto scusatemi (sul discorso mantiene velocità invece di accelerare... )

fatto bene a precisare, grazie.
Mi scuso con tutti per la cavolata!

[andwork]

...la penso esattamente come Poker, non capisco poi perchè dato un comando, una macchina debba rifiutarsi di eseguirlo,arcitempolina se ti dico di fare una cosa falla che poi ne parliamo non cercare di capire cosa voglio fare poi....
In soldoni, credo che mamma Airbusa prenda troppe iniziative,magari è un'impressione ma in base a tutto quello che ho visto sino ad ora (poco direte voi) me ne sto convincendo sempre più,fatevi un giro sul sim di A3f o anche quello su Pc magari,eppoi ditemi se i miei sono pregiudizi o se magari non ho capito un c*...mah,che qualcuno airbusista ci illumini....

ehm... 300h di volo (per carità, simulato su fs2004) su Airbus A340-313...
gli automatismi ti aiutano parecchio, e più di qualche volta ti salvano la pelle.
Io comunque resto dell'idea che per pilotare un'aereo bisogna saper bene come funziona, non per niente ti fanno fare il type rating prima di iniziare a pilotarlo con persone a bordo.

[andwork]

Il problema secondo me e' quello di capire perche' questo aereo a volte abbia "reazioni" particolari in situazioni particolari.

Questo comportamento è previsto, documentato e logico, se non tolgo manetta significa che voglio accelerare, giustamente l'A/M non tira fuori i ground spoilers e non applica l'autobrake.

Non è una reazione particolare. Lo stesso succede su altri A/M non-Airbus.

Ciao,

No. Sull'80 (aereo fatto per i piloti!) ,come sulla maggior parte degli aerei di linea,se vedo che l'autospoiler non esce per qualsiasi ragione ,lo tiro fuori io senza che il computer dell'aereo faccia i suoi ragionamenti logici nel suo cervellino siliconico mettendosi di traverso.
Se l'autotrhottle non mi leva motore ,lo levo io e lui obbedisce.
Se voglio riattaccare schiaccio un bottoncino e dopo 20 secondi sto a 2000 piedi anche se le manette erano state messe dall'A/T su idle.
Ci sono circostanze in cui il pilota reagisce a situazioni particolari in maniera istintiva.
Un aereo ,fin tanto che avra' i sedili per i piloti,dovrebbe tener conto anche di questo.
E sopratutto , in situazioni di emergenza deve essere pronto a fornire al pilota tutti gli strumenti necessari subito!,senza che per azionare un freno di emergenza passi piu' di mezzo secondo.
La tecnologia aeronautica deve essere sempre orientata al pilota e non viceversa a meno di non voler negare all'uomo quella capacita' di giudizio che almeno sui velivoli civili fa la differenza.

ehm, scusa se mi permetto (anche se non sono un pilota e rispetto la tua figura e lavoro):
bastava portare ad idle la manetta del motore 2. Non serviva attivare freni di emergenza, spoiler, etc...
l'aereo E' CERTIFICATO per fare tutto il resto da solo. Bastava seguire le istruzioni.
Se uno è abilitato A320, lo DEVE sapere e DEVE fare. Punto.

O sbaglio?

Poi vogliamo parlare di quante volte gli automatismi Airbus hanno salvato le chiappe a piloti e tanti altri passeggeri? No, perchè sembra che sti' automatismi facciano solo danno...

[aurum]

Bastava seguire le istruzioni.
Se uno è abilitato A320, lo DEVE sapere e DEVE fare. Punto.

O sbaglio?

Quei piloti penso che due libretti di "istruzione" se li siano letti che dici?
Evidentemente non e' bastato.
Un aereo deve essere usato come tale e non come un computer dove basta seguire una semplice sequenza di programmazione.
La differenza e' tutta qui.

[davierosoft]

Se tutti usassero le procedure alla lettera non succederebbe mai nulla di grave (parlo di piloti, tecnici, ecc...) Ma siccome nessuno o quasi esegue tutto alla lettera e sapendo che l'uomo è portato all'errore, da qualche parte si deve pur porre rimedio!
Non sappiamo perchè la manetta sia rimasta fuori dall'idle, magari il copilota ce l'ha messa ma la manetta si è fermata prima per un qualche cosa che l'ha bloccata, magari gli ha dato un colpetto, o altro... fatto sta che la manetta non in idle non può causare una strage! Una manetta non in idle non può da sola dire ad un software "non voglio fermarmi", la cosa più logica imporrebbe che se almeno un reverse è aperto e magari sto pure frenando (ma non servirebbe nemmeno) allora voglio fermarmi!
E poi... se voglio fermarmi di testa mia da pilota, devo poterlo fare, se voglio suicidarmi lo devo poter fare! Altrimenti l'aereo senza i piloti e il cockpit ne guadagnerebbe in posti per i passeggeri!
Non può una macchina decidere cosa sia giusto o sbagliato senza che l'uomo possa intervenire, specie in situazioni delicate come decolli, atterraggi ecc...
C'è qualcosa sugli airbus che concettualmente è sbagliato! Un errore di programmazione, ma secondo me un errore di concezione, già solo per il fatto che sia il computer a dover comandare!

[davierosoft]

Ma immaginate se fosse stato un 380 in quelle condizioni.... su 4 manette una non era in idle... (cosa ipotetica, non riferita ovviamente a quella pista)

[giangia]

Io chiedo piu' banalmente: ma sul 320 quando disattivo l' automanetta nonsi trasforma in un cessnino tutto manuale? (o come erano i 707 DC8)
il computer di bordo ancora "comanda" ?

[keyboardlive]

La tecnologia aeronautica deve essere sempre orientata al pilota e non viceversa a meno di non voler negare all'uomo quella capacita' di giudizio che almeno sui velivoli civili fa la differenza.

Secondo me questa frase e' molto importante quando si parla di tecnologia di avanguardia e di sicurezza.

I piloti del TAM non hanno avuto moltissimo tempo per ricordare a memoria (seppur addestrati) le indicazioni da manuale per un anomalia che non e' certo da tutti i giorni. : in questo caso un software deve essere a prova di "panico" o di situazione "affrettata" : insomma a prova di errore.

Probabilmente anche qui c'e' una catena di cause, che parte dagli spoiler, passa per le azioni dei piloti per poi entrare nell'interpretazione del computer della macchina : in tutta questa catena piu' di una cosa non ha funzionato, ma e' ancora presto per capire dove si e' spezzata la catena della sicurezza e perche'.