Asiana B777 - SFO 130706 (thread tecnico)

[tartan]

Mi sono formato con l'HZ4 del Caravelle, Sud Aviation divenuta Airbus Industrie. Non è pensabile che Airbus abbia abbandonato quella filosofia. Nel mio commento non facevo critiche ai costruttori ma riportavo una constatazione a seguito di verifica. Può darsi che la verifica non sia stata completa, può darsi che le informazioni siano da una altra parte, di sicuro non si trovano al solito posto e mi riferisco unicamente al 777 di AZ/CAI/AIRONE. Una smentita potrebbe essere la benvenuta, senza problemi.

[airplane]

Anche al giorno d’oggi, I set basici di assetto e di potenza sono indispensabili per il pilota.
Se non ricordo male, dopo il disastro del volo AB330; Rio-Parigi, furono aggiunti nei manuali airbus.
.

sono stati sempre presente dalla first issue del manuale......evitiamo di basare commenti su ricordi non referenziabili...

FAS, forse non mi sono espresso in modo chiaro. Dopo il disastro A330, nelle operazioni ad alta quota, furono aggiunte set di assetto e di spinta nel manuale. Ricordo di aver visto questi dati aggiunti o modificati sul A320 . Se riesco a trovarli ve lo comunico.

Ovviamente, se mi sbaglio chiedo scusa.

by

[Valerio Ricciardi]

In ogni caso, al netto di potenziali sfumature polemiche sul comportamento di questo o quel costruttore, l'espansione - che ci si può attendere tutt'altro che conclusa - del traffico di aviazione civile dovrebbe indurre una riflessione generale sugli standard minimi garantiti di addestramento e verifica periodica dello skill su scala mondiale, stante che ogni tanto a posteriori dopo un evento catastrofico (luttuoso o meno che sia) parrebbe che l'equipaggio di condotta non abbia dimostrato uno skill proporzionato alla disponibilità di "testa sgombra" derivante dalla riduzione del carico operativo che ha consentito la tecnologia.

Quanti anni e per quanti milioni di km hanno volato i B36? Quanti "se ne sarebbero dovuti schiantare", se si considera che l'ingegnere di volo al tempo doveva gestirsi "analogicamente" questo senza controlli dei limiti di inviluppo del volo né FBW? http://www.nmusafvirtualtour.com/media/ ... ineer.html

L'esasperazione della concorrenza su aspetti solo economicistici indotta dall'esplosione commerciale delle compagnie low-cost temo, purtroppo, che quantomeno non aiuti ad andare in questa direzione.

[flyforever85]

In ogni caso, al netto di potenziali sfumature polemiche sul comportamento di questo o quel costruttore, l'espansione - che ci si può attendere tutt'altro che conclusa - del traffico di aviazione civile dovrebbe indurre una riflessione generale sugli standard minimi garantiti di addestramento e verifica periodica dello skill su scala mondiale, stante che ogni tanto a posteriori dopo un evento catastrofico (luttuoso o meno che sia) parrebbe che l'equipaggio di condotta non abbia dimostrato uno skill proporzionato alla disponibilità di "testa sgombra" derivante dalla riduzione del carico operativo che ha consentito la tecnologia.

Quanti anni e per quanti milioni di km hanno volato i B36? Quanti "se ne sarebbero dovuti schiantare", se si considera che l'ingegnere di volo al tempo doveva gestirsi "analogicamente" questo senza controlli dei limiti di inviluppo del volo né FBW? http://www.nmusafvirtualtour.com/media/ ... ineer.html

L'esasperazione della concorrenza su aspetti solo economicistici indotta dall'esplosione commerciale delle compagnie low-cost temo, purtroppo, che quantomeno non aiuti ad andare in questa direzione.

Scusami ma non sono d'accordo con te. Per quanto ne so, EASA e FAA dopo aver in maniera esasperante studiato ogni singolo dettaglio dell'incidente in questione emettono sempre degli avvisi se necessario. Quindi quello che suggerisci gia' avviene.

Secondo punto: mischi due cose che non c'entrano niente. Il fatto che airbus o boeing creino degli aerei FBW o dove il computer puo' avere un controllo sull'inviluppo di volo non ha niente a che fare con le compagnie low cost. Ti ricordo che la prima compagnia veramente low cost e' stata southwest airlines con la prima generazione di 737 quando il FWB era solo appannaggio degli aerei militari. La prima ad introdurre i FWB sui civili e' stata Airbus ma di certo non l'ha fatto per accontentare le compagnie low cost che in Europa all'epoca non esistevano ancora (Ryanair era gia' nata nell'85 ma non era una low cost e comunque non usava Airbus). Lo stesso passo epocale lo fece la McDonald-Dougles quando concepi' l'MD11 eliminando l'ingegnere di bordo.
E' stato detto piu' volte che la compagnia low cost non ha nessun potere decisionale su quella che e' la cellula dell'aereo la sua governabilita'.
Concludo dicendo che sicuramente i piloti di Asiana sono per ovvi motivi sotto i riflettori, mi ricordo che il 777 ha avuto 3 incidenti seri in tutta la sua vita operativa di cui questo e' stato l'unico con vittime. In 18 anni di servizio ovvero la meta' circa del servizio utile per cui sono stati progettati. E quanti ne volano giornalmente? Conta che ne sono stati costruiti 1115.... Io personalmente mi tolgo tanto di cappello a questa macchina che dopo 20 anni dal primo volo viene ancora ordinata

[Valerio Ricciardi]

Non capisco perché tu mi parli di macchine: io parlavo di piloti.
Il 777 è non solo una macchina eccellente, ma per certi versi fra gli aerei attualmente in servizio forse il progetto che apprezzo di più per uan lunga serie di ragioni che non sto ad elencare qui per evitare noioso OT.

Pochi post sopra, ho fatto riferimento all'inverosimile robustezza che lo ha condotto a fermarsi dopo una carambola che sarebbe stato legittimo aspettarsi lo sbriciolasse, sostanzialmente integro e con i piloni dei motori spezzati (proprio la condizione migliore possibile).

Io facevo riferimento a qualcosa di sostanzialmente diverso. E' innegabile che le leggi di protezione dell'inviluppo di volo, associate alla filosofia progettuale FBW dei comandi, abbiano contribuito a diminuire il carico di lavoro, e per conseguenza lo stress operativo dei piloti; il che in condizioni normali porta di fatto sicuramente ad un incremento della sicurezza operativa effettiva, stante che una parte più "ampia" della capacità di concentrazione e di decisione dell'equipaggio di cabina resta disponibile per eventuali imprevisti invece di essere saturata da operazioni di routine. Le statistiche parlano chiaro in tal senso.

Ma a parte il caso di Asiana di cui stiamo parlando, tutto da verificare, da AF447 al 737 Turkish all'incidente recente senza vittime a Punta Raisi, negli ultimi anni ho assistito, anche qui, ad una serie di incidenti in cui l'anello debole della catena sembrerebbe essere stata la capacità insufficiente di tornare "back to basic". O quello che si chiama di norma skill in gergo anglosassone, per intenderci.

L'irrompere delle compagnie low cost, che a volte han portato le tariffe a livelli sostenibili proprio sul filo del rasoio, a mio avviso non ha creato le condizioni ideali perché in generale le Compagnie - non solo le low cost! - senza contare troppo sulla "mamma elettronica" costituita dai sofisticati sensori ed algoritmi che sovrintendono alle leggi di protezione, fossero stimolate ed avessero i margini adeguati per seguire l'aggiornamento e l'implementazione delle capacità "manuali" dei loro piloti, ossia quel che chiamo il "minimo garantito" di skill.

Dunque non sto ipotizzando delle responsabilità connesse all'introduzione di tecnologie conservative nelle macchine, al contrario! E' che non si può pretendere che una buona macchina supplisca un vero buon pilota.

Non ci si può aspettare di avere sempre dei Bob Pearson o dei Chesley Sullenberger o il pilota russo (ingiustamente ignoto da noi) che atterrò senza motori né elettricità ai sistemi a Izhma con un Tu-154.
Però, però... dopo che i nei CVR di AF447 non si sente una sola volta la parola "stallo" da 11560 m sino allo schianto nonostante per 74 volte l'avviso acustico di stallo risuoni in cabina... etc etc... qualche perplessità sulla qualità dei processi di formazione di un certo numero di piloti, non dei piloti, inizio ad averla.
E gli aerei, in questo discorso, c'entrano nulla, nemmeno di striscio.

Caso limite d'altra natura in contesto non comparabile essendo molto meno controllato e meno "certificato":
Non posso dare la colpa all'introduzione dell'ABS se mio suocero proprio non sa frenare. Ci mancherebbe altro!
Solo, senza ABS ed ESP si sarebbe già ammazzato, e sinora gli è andata bene un mucchio di volte. Per quanto ancora? Il problema è lo skill di mio suocero con un volante in mano - che spero lasci presto - eppure la patente l'ha, e gliela rinnovano regolarmente. Ne posso ipotizzare che disporre della patente in corso di validità e pure da un mucchio di anni non è sempre condizione necessaria e sufficiente perché un individuo abilitato alla guida sia valido e sicuro come guidatore.

[flyforever85]

L'irrompere delle compagnie low cost, che a volte han portato le tariffe a livelli sostenibili proprio sul filo del rasoio, a mio avviso non ha creato le condizioni ideali perché in generale le Compagnie - non solo le low cost! - senza contare troppo sulla "mamma elettronica" costituita dai sofisticati sensori ed algoritmi che sovrintendono alle leggi di protezione, fossero stimolate ed avessero i margini adeguati per seguire l'aggiornamento e l'implementazione delle capacità "manuali" dei loro piloti, ossia quel che chiamo il "minimo garantito" di skill.

Dunque non sto ipotizzando delle responsabilità connesse all'introduzione di tecnologie conservative nelle macchine, al contrario! E' che non si può pretendere che una buona macchina supplisca un vero buon pilota.

Non ci si può aspettare di avere sempre dei Bob Pearson o dei Chesley Sullenberger o il pilota russo (ingiustamente ignoto da noi) che atterrò senza motori né elettricità ai sistemi a Izhma con un Tu-154.
Però, però... dopo che i nei CVR di AF447 non si sente una sola volta la parola "stallo" da 11560 m sino allo schianto nonostante per 74 volte l'avviso acustico di stallo risuoni in cabina... etc etc... qualche perplessità sulla qualità dei processi di formazione di un certo numero di piloti, non dei piloti, inizio ad averla.
E gli aerei, in questo discorso, c'entrano nulla, nemmeno di striscio.

Per certi aspetti posso essere d'accordo con te, pero' parliamo sempre di una conclusione a cui arrivi dopo due incidenti a distanza di anni durante la quale hanno volato migliaia di aeroplani giornalmente senza mai un problema (e se i problemi c'erano non te li vengono a dire).

[77W]

E gli aerei, in questo discorso, c'entrano nulla, nemmeno di striscio.

Proprio nulla non direi...

[Marco92]

E gli aerei, in questo discorso, c'entrano nulla, nemmeno di striscio.

Proprio nulla non direi...

Insoma, si tratta alla fine di una manovrà basica, almeno per un normalissimo stallo.

[Valerio Ricciardi]

Per certi aspetti posso essere d'accordo con te, pero' parliamo sempre di una conclusione a cui arrivi dopo due incidenti a distanza di anni durante la quale hanno volato migliaia di aeroplani giornalmente senza mai un problema (e se i problemi c'erano non te li vengono a dire).

Il fatto che l'incidenza statistica di "seri problemi" nell'aviazione, mondo ipercontrollato rispetto ad altre realtà in cui regna approssimazione e faciloneria, sia bassissimo è in fondo la ragione diretta per cui è considerato malgrado gli sforzi di alcune realtà marginali il mezzo di trasporto più sicuro.

Però non son due casi a distanza di anni, quelli son due esempi eclatanti in cui mi ricordavo le sigle dei voli, ma di situazioni in cui l'errore umano mi parve appartenere alle categorie del "ma che sia evitato un errore grossolano simile naturalmente va dato per scontato" ne ho lette un po' troppe per i miei gusti.

[Valerio Ricciardi]

E gli aerei, in questo discorso, c'entrano nulla, nemmeno di striscio.

Proprio nulla non direi...

Bé, per dire, è vero che avere due sidestick alle estremità opposte della cabina in AF447 non ha aiutato Bonin e Robert ad avere istintiva continua contezza del tipo di input che stava applicando ai comandi l'altro, è vero che il glass cockpit in certe condizioni non sembra essere stato un modello di chiarezza ed immediata interpretabilità...

Tutti aspetti (ammettendo sufficiente umiltà da parte dei francesi, su cui mi permetto di mantenere marginali dubbi) migliorabili ed implementabili...

Ma non è "la filosofia Airbus" ad aver suggerito al PF di restare oltre quattro minuti dando prevalentemente comandi a cabrare in un aereo che stallava da alta quota...

[77W]

Tu hai parlato di nulla, e proprio nulla non è.

[Skip100]

Riporto anche qui una ricostruzione in 3D dell'incidente...

Dal corriere:

http://video.corriere.it/ecco-come-si-s ... ca66d4264e

[FAS]

é normale che con quell'angolodi impatto la sezione 48 (coda) si stacchi dalla sezione 47 (parte della fusoliera posteriore).....le unisce una "lap joint" interna che non é dimensionata per carichi del genere.....

[RaganellaImpazzita]

nuovo filmato....
http://video.repubblica.it/mondo/lo-sch ... ef=HRESS-1

[77W]

Ultimo aggiornamento come riportato da Av Herald:

The NTSB opened their investigation docket containing several 1000 pages of documentations of the work of the various investigation groups, however did not release a preliminary, factual or final report as claimed by media and other aviation media, in particular there is no NTSB preliminary report taking any conclusions to autothrust system or pilot performance as claimed.

On Mar 31st 2014 Asiana submitted a 46 page document, looking like and easily confused with an official final investigation report, stating that the crew was conducting a high energy approach (from a high and fast posture). At 1600 feet AGL the flight director/autopilot changed to FLCH, however, none of the pilots recalled pressing that or related button, the automation went into go-around mode accelerating the engines for the go around and the autopilot going to acquire the go-around altitude. The pilot flying disconnected the autopilot, called "manual flight". As the aircraft was still high and fast, he pulled the thrust levers to idle, which changed the autothrust function from thrust to hold disabling airspeed protection and automatic wake up function. At 500 feet AGL the aircraft was on glide (PAPI two red, two white) at 135 KIAS 2 knots below VREF still within stabilized approach criteria. During the next 17 seconds the airspeed decreased to 118 KIAS and the aircraft descended to 200 feet AGL, the PAPI now showed 4 reds (below glide). 7 seconds later a quadruple chime sounded, the pilot flying advanced the thrust levers to go around and called "go-around", pitched the aircraft up by about 10 degrees, the engines however were still at idle and the aircraft continued to lose altitude - the stick shaker activated 4 seconds prior to impact - and impacted the sea wall about 11 seconds later.

Asiana complained: "In almost all situations, the B777’s autothrottle system supports stall protection and ensures that the aircraft maintains a safe airspeed. However, if a plane is in FLCH mode, the autothrottle will enter HOLD mode if: (1) the throttles are at the aft stop (i.e., engine is in idle); or (2) the throttles are manually overridden. In HOLD mode, the autothrottle is engaged (on), but it does not provide any input to the throttle levers or engines. The servos are disengaged from the throttle levers. Therefore, while the autothrottle is technically on, it is providing no service to the flight crew. ... Boeing makes clear that the autothrottle is an essential tool, stating that “[a]utothrottle use is recommended during all phases of flight,” including “[w]hen in manual flight.” ... In contrast to the repeated references to the comprehensive airspeed protection provided by the autothrottle system, the Boeing 777 FCOM contains only a single, one-sentence note which can be read to suggest that autothrottle will not support speed protection when in FLCH mode. The note reads: “When the pitch mode is FLCH or TOGA, or the airplane is below 400 feet above the airport on takeoff, or below 100 feet radio altitude on approach, the autothrottle will not automatically activate."

Asiana claimed that Europe's EASA identified the same autothrottle safety issue during certification of Boeing's Dreamliner 787.

Asiana proposed following conclusions to the final report:

The probable cause of this accident was the flight crew’s failure to monitor and maintain a minimum safe airspeed during a final approach, resulting in a deviation below the intended glide path and an impact with terrain. Contributing to this failure were (1) inconsistencies in the aircraft’s automation logic, which led the crew to believe that the autothrottle was maintaining the airspeed set by the crew; and (2) autothrottle logic that unexpectedly disabled the aircraft’s minimum airspeed protection.

Significant contributing factors to the accident were (1) inadequate warning systems to alert the flight crew that the autothrottle had (i) stopped maintaining the set airspeed and (ii) stopped providing stall protection support; (2) a low speed alerting system that did not provide adequate time for recovery in an approach-to-landing configuration; (3) the flight crew’s failure to execute a timely go-around when the conditions required it by the company’s procedures and, instead, to continue an unstabilized approach; and (4) air traffic control instructions and procedures that led to an excessive pilot workload during a high-energy final approach.

Boeing stated in their submission published on Mar 31st 2014 that at 130 feet AGL:

At this point, airplane pitch attitude was over 7 degrees and increasing. An electric seat motor is recorded on the CVR. Only the two pilot seats are electrically controlled, both fore/aft and up/down, the observer seat is not electric. Therefore, either the PF or PM had to adjust his seat at 130 feet on short final, likely because he was finding it difficult to see the PAPI due to the pitch attitude of the airplane.

The CVR recorded the sound of a quadruple chime eleven seconds before impact.

Reconstruction analysis performed by the NTSB and Boeing confirmed that the time the beeper sound was recorded on the CVR is consistent with the time the Engine Indicating and Crew Alerting System (EICAS) should have provided an AIRSPEED LOW alert.

No other caution alert is consistent with the data. The PF, in a post-accident interview, stated that he saw a text alert appear on the EICAS display, which may have read “AIRSPEED LOW.” The evidence thus shows that the chime recorded on the CVR was the aural alert for the AIRSPEED LOWalert. Three seconds after the AIRSPEED LOWalert, the throttle levers were advanced to full power and the PM called out “speed”. Based on the AFDS and autothrottle modes recorded on the FDR data, it is apparent that the thrust levers were manually pushed to full power, rather than by pushing the Take Off Go-around (TOGA) button. The engines began spooling-up immediately, but the normal engine spool-up time from approach idle to full power is seven to eight seconds.

The PF was applying several degrees of aft column to pitch the airplane up as the airspeed decayed (see Plot 5). Aft column input is usually not needed until commencement of the flare maneuver, which is typically commenced below 50 feet.

The FDR data also shows that no stabilizer trim was applied by the PF to relieve the force needed to pull the column. It is unusual for the pilot to have to pull back on the column in this manner, as pilots typically trim the aircraft. But no trim had been applied since the point the autopilot was disconnected more than a minute prior at 1,500 feet.

Also, since the airspeed had decayed below the minimum maneuvering speed, the pilots couldn’t trim the aircraft and the force required to pull the column aft was progressively increasing. The inhibition of the trim function and increased column forces, both of which occur below minimum maneuvering speed, are designed as tactile clues that the airplane is below the minimum maneuvering speed.

About five seconds before impact, the PF pulls the column to nearly full aft travel and the stick shaker activated.

Boeing continued their submission: "Asiana’s go-around policy states that the PF may initiate a go-around regardless of whether the PF is the captain or a copilot. But during a post-accident interview, the Trainee Captain (PF) stated that only the IP had the authority to decide to go-around. This confusion regarding who was responsible for calling for a go-around may have delayed initiation of a go-around."

Boeing stated with respect to the fatal injuries: "The three fatalities were assigned to seats 41B, 41E and 42A. A traveling companion seated in 41G confirmed that the passenger assigned to seat 41B was actually seated in 41D at the time of the landing. The companion also confirmed that, prior to impact, the passenger in 41E was not wearing a seatbelt, and the passenger in 41D was covered by a blanket, so seat belt status was not witnessed. The passenger seated in 41E was found on the ground forward of the left wing. The passenger seated in 41D was found fatally injured on the runway near the threshold and near the three flight attendants who departed the airplane. The passenger seated in 42A died six days after the accident. The injuries sustained by the passenger in 42A are consistent with the injuries sustained by the other two passengers who departed the airplane during the crash sequence, and it is likely this passenger was the second “critically injured” passenger found by the first responders near the runway threshold. The seatbelts in the seats occupied by the fatally injured passengers during the landing (41D, 41E, 42A) were all found unbuckled and were otherwise not damaged. Additionally, the seats remained in the last two seat rows of the airplane and were in the area where the most significant structural damage was sustained to the aircraft fuselage and cabin. Therefore, the three fatally injured passengers separated from the airplane during the crash sequence because they were likely not wearing seatbelts."

Boeing proposed following final conclusions to the investigation:

This accident occurred due to the flight crew’s failure to monitor and control airspeed, thrust level and glide path on short final approach. This accident would have been avoided had the flight crew followed procedures and initiated a timely go-around as the approach became increasingly unstable in relation to the stabilized approach criteria.



http://avherald.com/h?article=464ef64f&opt=0

[sigmet]

Sempre a SFO un interessante documento su un incidente del passato...

[JT8D]

NTSB ha rilasciato le sue conslusioni finali cull'evento, che riporto, tratte da AvHerald:

"On Jun 24th 2014 the NTSB released their conclusions in the final report, the final report is due to be published in a couple of weeks. The NTSB concluded the probable causes of the accident were:

The National Transportation Safety Board determines that the probable cause of this accident was the flight crew’s mismanagement of the airplane’s descent during the visual approach, the pilot flying’s unintended deactivation of automatic airspeed control, the flight crew’s inadequate monitoring of airspeed, and the flight crew’s delayed execution of a go-around after they became aware that the airplane was below acceptable glidepath and airspeed tolerances. Contributing to the accident were:

- the complexities of the autothrottle and autopilot flight director systems that were inadequately described in Boeing’s documentation and Asiana’s pilot training, which increased the likelihood of mode error;

- the flight crew’s nonstandard communication and coordination regarding the use of the autothrottle and autopilot flight director systems;

- the pilot flying’s inadequate training on the planning and executing of visual approaches;

- the pilot monitoring/instructor pilot’s inadequate supervision of the pilot flying;

- and flight crew fatigue which likely degraded their performance.

The NTSB reported that 6 occupants were ejected from the aircraft during the accident sequence, 2 passengers and 4 cabin crew. The cabin crew were wearing their constraints however were ejected due to the destruction of the aft galley. The two ejected passengers were not wearing their seat belts and could still be alive. One of these two passengers were rolled over by two fire trucks. The NTSB said that had these two passengers worn their seat belts, they would likely have remained within the cabin and survived the accident"
(http://avherald.com/h?article=464ef64f&opt=0)

Paolo

[Ponch]

E sul 767 e sul 787 succede esattamente la stessa cosa!!
Non so come Boeing possa descrivere la cosa in maniera migliore (l'accusa di Asiana).

[sardinian aviator]

Per la cronaca, così si presentava la testata 28L di San Francisco una settimana fa: non c'è traccia di nulla....

[sardinian aviator]

http://www.avherald.com/h?article=464ef64f&opt=0

Immagini dell'incidente riprese dalla TWR. Stavo cronometrando i tempi di arrivo del primo grosso mezzo antincendio. Mi pare sia oltre i tre minuti previsti dall'ICAO, mentre i primi due pick up arrivano prima, ma non servono a molto.

[sigmet]

Immagini dell'incidente riprese dalla TWR. Stavo cronometrando i tempi di arrivo del primo grosso mezzo antincendio. Mi pare sia oltre i tre minuti previsti dall'ICAO, mentre i primi due pick up arrivano prima, ma non servono a molto.

E quando sono arrivati hanno pure stirato quella poveretta..

[sardinian aviator]

Immagini dell'incidente riprese dalla TWR. Stavo cronometrando i tempi di arrivo del primo grosso mezzo antincendio. Mi pare sia oltre i tre minuti previsti dall'ICAO, mentre i primi due pick up arrivano prima, ma non servono a molto.

E quando sono arrivati hanno pure stirato quella poveretta..

In Italia ci sarebbe stata un'inchiesta penale con rimozione del direttore dell'aeroporto e del capo dei VVF. Però è inaudito che un aeroporto come SFO non rispetti la normativa ICAO, cioè, non ho parole... posso solo dire inaudito, e poi non è successo niente, che io sappia. E sottolineo che l'ICAO dice tre minuti ma preferibilmente due, e i tre sono la deadline per il fallimento del soccorso.

[sigmet]

In Italia ci sarebbe stata un'inchiesta penale con rimozione del direttore dell'aeroporto e del capo dei VVF. ...

Chi hanno licenziato a Fiumicino?

[sardinian aviator]

In Italia ci sarebbe stata un'inchiesta penale con rimozione del direttore dell'aeroporto e del capo dei VVF. ...

Chi hanno licenziato a Fiumicino?

Ti riferisci all'ATR? Non lo so, a meno che non stiano applicando la just culture (quando gli fa comodo)

[sigmet]

Ti riferisci all'ATR? Non lo so, a meno che non stiano applicando la just culture (quando gli fa comodo)

Si, mi riferivo a quello. E ad oggi non mi risulta che sia stata elaborata alcuna strategia correttiva (degna almeno di ritenersi tale...).
Nessuno ha pagato e tutti hanno mantenuto la loro poltrona.
Ma ti chiedo : che dobbiamo fare per cambiare le cose in questo paese?
Io non ho più speranze e mi sto arrendendo.

[sardinian aviator]

Ti riferisci all'ATR? Non lo so, a meno che non stiano applicando la just culture (quando gli fa comodo)

Si, mi riferivo a quello. E ad oggi non mi risulta che sia stata elaborata alcuna strategia correttiva (degna almeno di ritenersi tale...).
Nessuno ha pagato e tutti hanno mantenuto la loro poltrona.
Ma ti chiedo : che dobbiamo fare per cambiare le cose in questo paese?
Io non ho più speranze e mi sto arrendendo.

Non conosco gli sviluppi della questione. Però a seguito delle raccomandazioni ANSV ci dovrebbe essere stata una qualche azione ENAC che però mi pare si sia chiamata fuori. I VVF avranno almeno fatto qualche seminario di aggiornamento spiegando a cosa servono le cartine e come si parla in frequenza. Di più nin so.
Mi viene in mente una vecchia esercitazione fatta a Alghero con vigili che confondevano le testate pista e dottoresse del pronto soccorso in tacchi a spillo e minigonna in evidente disagio nel fango. Ci scrissi sopra un articolo per la rivista dell'ANPAC Pegaso. Beh, qualcosa cambiò, lentamente ma cambiò... non perdiamo le speranze. Il mio accenno alla just culture era ironico ma non del tutto fuori luogo. In effetti non è detto che si debba applicare solo ai piloti e (forse) ai controllori.

[sigmet]

... Il mio accenno alla just culture era ironico ma non del tutto fuori luogo. In effetti non è detto che si debba applicare solo ai piloti e (forse) ai controllori.

Si, lo posso prendere come pura ironia, ma solo questa.
La Just culture è un altra cosa. Perdona l'errore ma punisce la colpa per negligenza, per ignavia, per violazione delle norme.Cerca i responsabili nei diversi livelli organizzativi, migliora i processi partendo dall'alto.
Chi e' nei palazzi vicini al potere invece e' immune da tutto, mantiene poltrone per anni passando indenne da scandali, condanne penali , incidenti e quant'altro.L'unica cosa che e' cambiata e' che questa gente si e' sempre più' parata il c**o,alzando le proprie prebende e fottendosene dell'utenza,quella della gente per bene che paga e paga caro per le proprie licenze lasciata ancor di più a se stessa . E la carta,aumentata a dismisura, quella piena di caselle da riempire ma che non serve a nulla se non a dire che "io" te l'avevo detto e "tu" l'hai fatto?
Dove e' la safety di ENAC? Che cosa sorveglia? Che cosa permette e a chi? Che cosa fa per innalzare la SV ?

In compenso molta autoreferenzialità e tante chiacchiere, chiacchiere, chiacchiere, chiacchiere....
Un pilota può pagare con la vita per le sue colpe , questi manco pagano gli avvocati...

[sardinian aviator]

... Il mio accenno alla just culture era ironico ma non del tutto fuori luogo. In effetti non è detto che si debba applicare solo ai piloti e (forse) ai controllori.

Si, lo posso prendere come pura ironia, ma solo questa.
La Just culture è un altra cosa. Perdona l'errore ma punisce la colpa per negligenza, per ignavia, per violazione delle norme.Cerca i responsabili nei diversi livelli organizzativi, migliora i processi partendo dall'alto.
Chi e' nei palazzi vicini al potere invece e' immune da tutto, mantiene poltrone per anni passando indenne da scandali, condanne penali , incidenti e quant'altro.L'unica cosa che e' cambiata e' che questa gente si e' sempre più' parata il c**o,alzando le proprie prebende e fottendosene dell'utenza,quella della gente per bene che paga e paga caro per le proprie licenze lasciata ancor di più a se stessa . E la carta,aumentata a dismisura, quella piena di caselle da riempire ma che non serve a nulla se non a dire che "io" te l'avevo detto e "tu" l'hai fatto?
Dove e' la safety di ENAC? Che cosa sorveglia? Che cosa permette e a chi? Che cosa fa per innalzare la SV ?

In compenso molta autoreferenzialità e tante chiacchiere, chiacchiere, chiacchiere, chiacchiere....
Un pilota può pagare con la vita per le sue colpe , questi manco pagano gli avvocati...

Adesso, non è questa la sede per entrare nel dettaglio delle eventuali responsabilità in quell'incidente. Voglio solo dire che se un autista dei VVF sbaglia a trovare un'intersezione non può essere solo colpa sua. In questo andrebbe ispezionata la catena di comando per trovare le failure di sistema. Ecc.. Ecc...
A mio modesto parere, gran parte dei problemi sta nella eccessiva frammentazione delle competenze e delle autorità in aviazione civile, spesso mal coordinate da un'autorità centrale. Un primo passo si è avuto con l'abolizione della figura del direttore di aeroporto, figura magari arcaica e spesso male interpretata, ma che poteva essere rinvigorita e dotata di poteri reali. Per dire, l'ENAC non è che potesse mettere bocca nelle procedure interne dei VVF, della PS o della Dogana, per non parlare dell'ENAV, e i tavoli di confronto erano quasi sempre partecipati da teorici ed ideologi. Poi la costante diminuzione della figura di presidio da parte di ENAC negli aeroporti, a vantaggio di certificazioni e funzioni ispettive dal centro. E l'ANSV può davvere operare come dovrebbe? Lo so che vado controcorrente, ma questa è l'Italia, non gli USA o la GB.

[sigmet]

Adesso, non è questa la sede per entrare nel dettaglio delle eventuali responsabilità in quell'incidente. Voglio solo dire che se un autista dei VVF sbaglia a trovare un'intersezione non può essere solo colpa sua. In questo andrebbe ispezionata la catena di comando per trovare le failure di sistema. Ecc.. Ecc...

Sono d’accordo con te ma vediamo l’incidente da un da un punto di vista HFACS semplificando al massimo quanto accaduto:
Un ATR 72 fa un crash landing a meta’ della pista 16R. I VVF avvertiti dalla TWR partono per cercare il relitto dell’ATR 72 . La TWR fornisce indicazioni generiche sulla posizione dell’ A/M ( senza fare riferimento alla GRID MAP così’ come invece sarebbe previsto)
Sembra che i VVF non avessero neanche la GRID MAP a bordo.
Il primo mezzo arriverà sul posto dopo quasi dieci minuti .
Risulta evidente che i due operatori (CTA e VVF) parlavano due lingue differenti.


Elementi organizzativi
L’ENAC :

Il Decreto Legislativo n. 250 del 25 luglio 1997 e lo Statuto dell'Enac indicano, tra le funzioni che l'Ente è tenuto a svolgere, anche quelle relative alla regolamentazione tecnica, alla certificazione, alla autorizzazione, alla concessione, al coordinamento, al controllo, alla ispezione e all'attività sanzionatoria in materia di progettazione, costruzione, manutenzione ed esercizio delle infrastrutture e degli impianti aeroportuali.

L’ENAC approvando il manuale SMS dell’aeroporto dovrebbe verificare che esistano:

(b) Cartine, adeguatamente dettagliate, indicanti la posizione dell’Airport Reference Point, il layout delle piste, delle vie di rullaggio e del piazzale (APRON); la segnaletica aeroportuale verticale ed orizzontale, gli aiuti visivi, gli ostacoli illuminati, la collocazione degli aiuti alla navigazione all’interno della strip di pista. Non è necessario che queste cartine o le informazioni di cui ai sotto paragrafi seguenti (c) fino a (g) vengano accluse in tutte le copie del Manuale;esse devono essere accluse alla copia originale del gestore nonché a quella consegnata all’ENAC. Nel caso di copie o estratti forniti o resi disponibili al personale operativo, devono essere incluse delle cartine su scala idonea per le mansioni che essi svolgono.


Servizi soccorso e antincendio

(b) Procedure per la fornitura ed il mantenimento in stato di efficienza delle comunicazioni tra i soggetti preposti all’allarme, il fornitore del servizio ed il gestore.
(Scarsa supervisione , inefficacia del sistema di controllo ed ispezione)

AEROPORTO.
dal manuale SMS si evince che regolari esercitazioni venivano svolte per coordinare i vari operatori interessati in caso di incidente . Ma come? Le esercitazioni dove venivano svolte e da chi?
(Training inefficace, debolezza delle procedure, ORM)

ENAV

Il coordinamento con gli enti interessati all’area di movimento deve essere assicurato attraverso procedure chiare ed inequivocabili per garantire l’accesso al crash site in maniera tempestiva ed ordinata.E’ inutile ripetere cosa e’ successo
(CRM ORM, carenza di training,carenza di standardizzazione )

VV.F
Il personale non era addestrato adeguatamente alla viabilità aeroportuale. La GRID MAP non e’ stata usata .
Gli automezzi non sono adeguatamente dotati di un sistema autonomo di navigazione ne di occhiali NVG. Non tutti gli operatori svolgono la loro attività in maniera permanente nell’ambito del sedime aeroportuale.
(carenza di training, CRM ORM , inadeguatezza delle procedure, carenza negli equipaggiamenti)



Follow up all’evento: ?????????



La frammentazione delle competenze porta alla impossibilità di risalire ai responsabili ?

Tutto questo e' avvenuto nel principale scalo italiano.E altrove?

[sardinian aviator]

Però siamo OT in questo thread. Vedrò di commentare su quello del caso specifico.