Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Area dedicata alla discussione sugli incidenti e degli inconvenienti aerei e le loro cause. Prima di intervenire in quest'area leggete con attenzione il regolamento specifico riportato nel thread iniziale

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da sigmet » 22 agosto 2010, 21:55

edivad82 ha scritto:l L'attenzione si è posta sul "sistema centrale" (supposizione mia: potrebbe essere un qualcunque pc, anche non centralizzato, es. pc del tecnico oppure un sistema server di qualsiasi tipo, non necessariamente quanto detto) che colleziona i dati diagnostici degli aerei e verifica gli stessi, generando un allarme in caso di problemi. A quanto pare da queste notizie, il sistema non ha generato alcun allarme a causa di un presunto malware/trojan sul sistema, impedendo quindi il richiamo dell'aereo.
Non so se quel sistema di gestione potesse generare allarmi e di che tipo anche se mi sembra strano possa essere affidato un compito dove e' fondamentale anche l'intuito e l'esperienza ad un solo computer.Anche se il computer avesse evidenziato una correlazione tra gli impianti interessati e l'avaria segnalata dall'equipaggio l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo.
Forse qualcuno degli addetti ai lavori(FAS,Supermau,etc )potrebbe essere piu' esauriente. Nell'ultimo report arrivato in EASA che avevo letto su questo incidente,non mi ricordo di avere notato tra le evidenze questo genere di problemi ma risale a qualche mese fa.
Generalmente c'e' un settore della manutenzione chiamato "trouble shooting" che si occupa di seguire la storia dei singoli problemi di una certa entita' verificando le possibili soluzioni nell'ambito della regolarita' operativa oppure decidendo un fermo macchina nel caso di interventi di un certo impegno. Se tutto fosse affidato unicamente ad un sistema computerizzato ci sarebbe da preoccuparsi; nel caso specifico (verificatosi tra l'altro su una base operativa) la catena degli errori e' da ricercarsi prevalentemente nell'ambito del fattore umano e dell'organizzazione.Un eventuale carenza informatica in questo caso sarebbe solo uno dei fattori di minore magnitudine nel complesso dei fattori causali.Le procedure per quel tipo di inconveniente ,gia' citate in parte da JT8D, vengono stabilite dalla casa costruttrice ad approvate poi dalle autorita' aeronautiche.I manuali a disposizione dei tecnici di manutenzione riportano le norme di lavoro e sono disponibili in forma cartacea compresa la storia operativa del velivolo e degli ultimi interventi eseguiti rilevabili dalle pagine dell'ATL.
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da edivad82 » 23 agosto 2010, 0:17

sigmet ha scritto:...cut...
io sono d'accordo con te, in ogni punto, anche io non credo che sia stato affidato unicamente a quel sistema

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da edivad82 » 23 agosto 2010, 0:25

andwork ha scritto: dove hai letto che è stato a contatto con una fonte infettante? nell'articolo non c'è scritto....
scusami, eh...se non è stato a contatto con niente, ed intendo una rete esterna o un qualsiasi mezzo di comunicazione, come può essere stato infettato? :?
andwork ha scritto:
io comunque non lavoro in modo creativo. Tu si? Perchè generalizzi?
non mi pare di aver fatto nessun riferimento a te e di non aver generalizzato...
riporto testuali parole, le vedi scritte sopra

"In aviazione si tende a non dare nulla per scontato, ma in ambito informatico, per esperienza, ti posso dire che spesso è fatto tutto in modo molto "creativo", per non dire altro."

e l'esperienza che ti pongo davanti è la mia, ho visto lavori che mi hanno fatto arricciare pure i capelli che mi dovevano ancora crescere. Scusami ma non capisco il tuo tono.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 23 agosto 2010, 0:32

sigmet ha scritto:...
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
....
Non é andata cosí, c'é ancora molta disinformazione su questo punto...
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da karmakoma » 23 agosto 2010, 10:10

edivad82 ha scritto:
Trojan may have contributed to fatal Spanair crash

The Spanair plane crash that killed 154 people two years ago on Friday may have been partly caused by malware, according to reports.

The newspaper El Pais reported on Friday that Spanair's mainframe was contaminated with Trojans at the time that Flight JK 5022 to Gran Canaria crashed just after take-off at Madrid's Barajas airport.

The mainframe was supposed to raise the alarm when three similar technical problems were noted, but did not do so due to the infestation, El Pais said.

According to the report, investigating judge Juan David Perez has ordered Spanair to turn over the relevant data. There are currently two defendants in the case, both Spanair technicians.
fonte: http://www.zdnet.co.uk/blogs/communicat ... in;content

ed anche il link all'articolo del El Pais, più completo (google translate spagnolo-inglese)

http://translate.google.com/translate?j ... l=es&tl=en

da addetto ai lavori (sistemista) mi pare veramente assurdo :?
COncordo. Ma che centra...in CED hanno i PC infetti e cade un velivolo?? I messaggi di errore che deve mandare un sistema di controllo su un velivolo credo siano indipendenti da un server remoto.
Mi scappa uno starnuto: GE90-115B nominale a 115.300 lbf (512,9 kN) !?!?!?!

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 23 agosto 2010, 12:17

Cerchiamo di non divagare troppo...

-Virus: il virus avrebbe infettato il PC del sistema centrale di MCC. Questo PC aveva un programma dove si registravano tutti i problema di tutte le flotte e in caso di ripetersi certi difetti fa saltare un allarme (nel PC) che sprona a fare un troubleshooting piú profondo
Da quanto ne só, anche se il tuo PC ha un virus/malware ma é funzionante il programma avrebbe comunque avvisato, mi sembra quindi un problema "collaterale" ma non fondamentale dello stesso.
Molti dei nostri PC sono infetti e nemmeno lo sappiamo, ma continuiamoad usarli senza problemi
Un altra cosa é se il virus rende inutilizzabile il PC, ma questa é un altra storia.
Chiedo anche di cercare una fonte UFFICIALE di questo "rumour", e vedrete che non ce ne sono...
sigmet ha scritto:
...
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
....
Assolutamente no, il sistema TOWS, cosí come il RAT Heater e altri due sistemi secondari dipendono dallo stesso relais (R2-5) ma non dallo stesso breaker.
Il breaker che é stato tirato fuori era quello del RAT Heater, ma a monte di questo il relais era ancora difettoso, mandando segnali erronei al TOWS
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da SuperMau » 23 agosto 2010, 16:49

Concordo con Tienneti, che il virus sul PC non ha niente a che fare con l'incidente in se'. Poteva forse attivare un allarme in piu' ma questo DOPO, no PRIMA dell'incidente, ovvero il tecnico interviene, POI inserisce l'intervento effettuato e POI il pc gli dice " mah, questo non quadra fate un controllo piu' approfondito".

In ogni caso non sono convinto che che il problema dovuto all'insieme relais/circuit breaker sarebbe venuto fuori cosi' d'amble'....in questo incidente ci sono cosi tante concause che risulta secondo me impossibile identificare l'elemento scatenante...
Be'....sono andato un po' in giro...
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da sigmet » 23 agosto 2010, 19:05

Tiennetti ha scritto: e vedrete che non ce ne sono...
sigmet ha scritto:
...
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
....
Assolutamente no, il sistema TOWS, cosí come il RAT Heater e altri due sistemi secondari dipendono dallo stesso relais (R2-5) ma non dallo stesso breaker.
Il breaker che é stato tirato fuori era quello del RAT Heater, ma a monte di questo il relais era ancora difettoso, mandando segnali erronei al TOWS
Non ho avuto modo di acquisire notizie dell'incidente da piu' di un anno e non so se vi siano novita'.L'intervento cui mi riferivo non era quello che citi ma uno precedente relativo ai sensori di posizione degli SLAT.Da quello che ne so il problema potrebbe(condizionale) essere stato generato da un errato collegamento elettrico .L'estrazione del breaker avrebbe quindi isolato anche la linea di feedback del CAWS sulla left DC bus (In questo momento vado a memoria,potrei sbagliare) Di questo tipo di avaria c'e' anche un precedente anche se non si e' arrivati a determinare la causa esatta della mancata alimentazione.Si presuppone che prima dell'intervento la funzionalita dell'mpianto prima dell'ultimo volo sia stata testata almeno durante la cockpit preparation (io li provavo fisicamente anche durante il taxiing)E' una ipotesi ma forse e' l'unica che potrebbe giustificare il mancato intervento del TOWS ,cosa peraltro confermata anche nel preliminary report di due anni fa , durante l'ultimo decollo. In compagnia si e' saputo piu' nulla?
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 23 agosto 2010, 20:44

Spiega meglio perché non ho capito niente :P

Che altra avaria? Che breaker della DC Bus? Che ce'ntra quello col TOWS?
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Zapotec » 23 agosto 2010, 22:28

Se ricordo bene il problema era che l'avaria al R2-5 (il contatto di un relè) faceva "credere" ad alcuni sistemi che l'aereo fosse in volo. Per cui Allarmi flap/SLAT disabilitati e RAT heater attivato. Il fusibile è stato tolto per risolvere il problema del riscaldamento anomalo dell'heater, senza pensare che era attivato dalla modalità "in volo".
L'errore di procedura della manutenzione potrebbe risultare dal fatto che manca (mancava?) il fatto di verificare che il rat heater si riscaldasse per anomala condizione di "in volo" anche con l'aereo a terra

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da sigmet » 24 agosto 2010, 2:02

Tiennetti ha scritto: Spiega meglio perché non ho capito niente :P
Va be! Mo te faccio il disegnino! :P

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Penso che stiamo dicendo la stessa cosa.Come dice Zapotec il problema poteva essere a monte.L'errore della manutenzione potrebbe essere stato quello di non riconoscere la vera natura del problema.La PdM prescrive di controllare la funzionalita' di tutti gli impianti interessati.
Tiennetti ha scritto:Che altra avaria?
Quella ai proximity switch degli SLAT (e' sulla documentazione pervenuta in EASA ed e' realativa a qualche volo precedente .Riporto da articolo in merito:"Spanair Plane Had Two Faults In The Aileron System Days Before The Accident

The first fault was detected in Palma de Mallorca on the 9th of August and repaired right there. The 'reporter' (log?) of the pilot states 'Auto-slat fails when 11 degrees of flaps selected'.

The technicians of the company checked the problem and established that 'the stall-system has been reset various times, the test performed OK. SLAT and Flaps revised several times, the fault does not appear'.

The second (fault) ocurred 2 days before the accident and was repaired by Spanair's technicians in Madrid. The pilot informed that the auto-slat system failed when the SLAT were extended. The technicians resolved it and annotated 'test performed OK, various functions of the flaps and SLAT, they are OK, impossible to repeat the fault'."

Ricordo che si investigava tra le altre cose questo intervento,e la risoluzione applicata ma non ho avuto maniera di seguire gli esiti. Apparentemente potrebbe non esserci alcun nesso ma quelli pratici (io gli aerei li portavo solamente e non li aggiustavo) dicevano che questo tipo di problema se non corretto adeguatamente (collegando i fili giusti) qualche problema ai TOW poteva darlo.Da ora parlero' solo per me.Ok?
Tiennetti ha scritto:Che breaker della DC Bus?
Qui' mi sono permesso di fare una supposizione anche se di solito non lo faccio.Ritiro quello che ho detto ma ho una mia teoria molto semplice .Era una cosina che vedevo fare spesso ai tecnici..
Tiennetti ha scritto:Che ce'ntra quello col TOWS?
Quale? Il breaker o il relais?
Ci sedemmo dalla parte del torto visto che tutti gli altri posti erano occupati.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 24 agosto 2010, 20:56

sigmet ha scritto:
Tiennetti ha scritto: Spiega meglio perché non ho capito niente :P
Va be! Mo te faccio il disegnino! :P

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Penso che stiamo dicendo la stessa cosa.Come dice Zapotec il problema poteva essere a monte.L'errore della manutenzione potrebbe essere stato quello di non riconoscere la vera natura del problema.La PdM prescrive di controllare la funzionalita' di tutti gli impianti interessati.
Esatto, stiamo dicendo la stessa cosa, ma non capisco cosa c'entra l'estrazione del breaker con
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
Forse ti riferisci a qualcosa che "non dici" un po' piú sotto, ma da quanto ne só io non c'é relazione


Sigmet ha scritto:Quella ai proximity switch degli SLAT (e' sulla documentazione pervenuta in EASA ed e' realativa a qualche volo precedente .Riporto da articolo in merito:"Spanair Plane Had Two Faults In The Aileron System Days Before The Accident

The first fault was detected in Palma de Mallorca on the 9th of August and repaired right there. The 'reporter' (log?) of the pilot states 'Auto-slat fails when 11 degrees of flaps selected'.

The technicians of the company checked the problem and established that 'the stall-system has been reset various times, the test performed OK. SLAT and Flaps revised several times, the fault does not appear'.

The second (fault) ocurred 2 days before the accident and was repaired by Spanair's technicians in Madrid. The pilot informed that the auto-slat system failed when the SLAT were extended. The technicians resolved it and annotated 'test performed OK, various functions of the flaps and SLAT, they are OK, impossible to repeat the fault'."

Ricordo che si investigava tra le altre cose questo intervento,e la risoluzione applicata ma non ho avuto maniera di seguire gli esiti. Apparentemente potrebbe non esserci alcun nesso ma quelli pratici (io gli aerei li portavo solamente e non li aggiustavo) dicevano che questo tipo di problema se non corretto adeguatamente (collegando i fili giusti) qualche problema ai TOW poteva darlo.Da ora parlero' solo per me.Ok?
Sinceramente non vedo nesso col TOWS, almeno da quanto ne só io (e sinceramente non ricordo moltissimo dei sistemi dell'80)
sigmet ha scritto:Qui' mi sono permesso di fare una supposizione anche se di solito non lo faccio.Ritiro quello che ho detto ma ho una mia teoria molto semplice .Era una cosina che vedevo fare spesso ai tecnici..
Sarebbe interessante conoscerla :)
sigmet ha scritto:
Tiennetti ha scritto:Che ce'ntra quello col TOWS?
Quale? Il breaker o il relais?
Il breaker di cui parlavi :P
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da sigmet » 25 agosto 2010, 23:58

Tiennetti ha scritto: Esatto, stiamo dicendo la stessa cosa, ma non capisco cosa c'entra l'estrazione del breaker con
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
La PdM non e' stata eseguita in maniera corretta. (...all concerning systems shall be verified for correct operation..)Un intervento non conforme alla procedura e' di fatto un lapse ma potrebbe configurarsi anche una violation (se il relais andava sostituito e non e' stato fatto.)


Tiennetti ha scritto:Sinceramente non vedo nesso col TOWS, almeno da quanto ne só io (e sinceramente non ricordo moltissimo dei sistemi dell'80)
I proximity switch mandano il segnale di posizione degli slat al CAWS (ma anche ,allo stall warning computer,al CADC, al FDR,alle DFGC,al TRC etc...) :wink:



Tiennetti ha scritto:Sarebbe interessante conoscerla :)
No perche' tu sei un doppiogiochista e lo vai a ridire ai talebani.. :P

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da JT8D » 29 agosto 2010, 23:34

La storia del Trojan che ha infettato i Server di Spanair è una delle tante che ogni tanto spuntano su questo incidente, ma non ha nessuna attinenza con quanto accaduto a mio parere.

Appare confermato e ormai detto molte volte che il TOWS non ha funzionato perchè disattivato dallo stato " in flight" del famoso relè 2-5, lo stesso che attiva, una volta in volo, il riscaldamento del Rat Probe.
Che sappia io nessuno sa ancora di preciso come mai questo relè, di quelli "ground sensing" che permettono il cambio di stato di molti apparati una volta in volo , nonostante il velivolo era a terra, era in flight mode invece che in ground mode.
Il tecnico è stato chiamato ed ha rilevato il riscaldamento a terra del Rat probe, ha scelto la soluzione più rapida e semplice, andando ad agire sul breaker. Il problema era invece sul relè 2-5.
Mi chiedo: quanti tecnici avrebbero trovato, durante un intervento "in linea" che doveva essere abbastanza veloce, il problema a monte ?

Comunque il TOWS avrebbe costituito una barriera che avrebbe impedito l'incidente, se funzionava, ma il problema è anche un altro: come mai sono partiti senza slat e flap? Il preliminary report ipotizza, da varie analisi effettuate sui resti, che la leva dei flap era in posizione up/ret al momento dell'impatto.
Chiaramente sono ipotesi e non si vuole assolutamente dare certezze, l'indagine è ancora in corso.
Fondamentalmente c'è da capire come mai sono decollati senza slat e flap, oltre a capire come mai il relè 2-5 era in flight mode impedendo che l'allarme del TOWS richiamasse l'attenzione sull'errata configurazione al decollo.
David, tu sai se è in previsione, e se sì quando, il rilascio di un ulteriore rapporto preliminare sull'evento, aggiornato sugli ultimi sviluppi dell'indagine ?

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Æsyne » 30 agosto 2010, 11:42

scusate l'OT,ma io suggerirei di modificare un tantino il titolo del thread...non foss'altro perchè per chi non legge spesso questa sezione,può essere ingannevole e far temere il peggio...un'altra volta.... O no?

Modesta opinione personale.
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da MD82_Lover » 30 agosto 2010, 13:58

Syn ha scritto:scusate l'OT,ma io suggerirei di modificare un tantino il titolo del thread...non foss'altro perchè per chi non legge spesso questa sezione,può essere ingannevole e far temere il peggio...un'altra volta.... O no?

Modesta opinione personale.
E' che il titolo del thread richiama l'evento.
Se non c'è un minimo di accenno all'accaduto, tra i tanti che ci sono nell'area sarebbe poi difficile trovare quello che interessa.
Poi siamo anche nella sezione Accident. Non è infrequente trovare titoli un pò "forti", purtroppo.

Tu come lo rinomineresti?

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da a_ndrea » 30 agosto 2010, 14:22

MD82_Lover ha scritto:
Syn ha scritto:scusate l'OT,ma io suggerirei di modificare un tantino il titolo del thread...non foss'altro perchè per chi non legge spesso questa sezione,può essere ingannevole e far temere il peggio...un'altra volta.... O no?

Modesta opinione personale.
E' che il titolo del thread richiama l'evento.
Se non c'è un minimo di accenno all'accaduto, tra i tanti che ci sono nell'area sarebbe poi difficile trovare quello che interessa.
Poi siamo anche nella sezione Accident. Non è infrequente trovare titoli un pò "forti", purtroppo.

Tu come lo rinomineresti?
In effetti, anche io, la prima volta che ho aperto questo thread sono stato tratto in inganno, non facendo caso che i primi post risalivano al 2008 (diciamo che il titolo attira l'attenzione ben piu' della data di apertura del THD che sta alla riga sotto, in font piu' piccolo, e non visibile dalla pagina di indice).
Forse basterebbe, in linea generale, aggiungere l'anno dell'evento in coda al titolo, specie se non c'e' un riferimento specifico nel titolo stesso (per fare un esempio: AF447 ormai non avrebbe bisogno di ulteriori commenti :cry: )

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da N176CM » 30 agosto 2010, 14:27

Per un fatto di lunghezza ammessa non è più possibile aggiungere altre cose al titolo di per sè già lungo e modificarlo interamente potrebbe causare problemi nella ricerca visto che ormai, ahimé, siamo tutti abituati a questo titolo. E' un'area tecnica di analisi dell'incidente quindi è normale che se ne parli a distanza di molto tempo dall'evento e che quindi risulti spesso tra i messaggi più recenti. Direi che quindi lo possiamo lasciare così.
Fine OT. :wink:
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Æsyne » 30 agosto 2010, 14:37

MD82_Lover ha scritto:
Syn ha scritto:scusate l'OT,ma io suggerirei di modificare un tantino il titolo del thread...non foss'altro perchè per chi non legge spesso questa sezione,può essere ingannevole e far temere il peggio...un'altra volta.... O no?

Modesta opinione personale.
E' che il titolo del thread richiama l'evento.
Se non c'è un minimo di accenno all'accaduto, tra i tanti che ci sono nell'area sarebbe poi difficile trovare quello che interessa.
Poi siamo anche nella sezione Accident. Non è infrequente trovare titoli un pò "forti", purtroppo.

Tu come lo rinomineresti?

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 6:01

JT8D ha scritto: Mi chiedo: quanti tecnici avrebbero trovato, durante un intervento "in linea" che doveva essere abbastanza veloce, il problema a monte ?
...io sono sempre molto perplesso e preoccupato di questo aspetto, più che della spiegazione tecnica dell'accaduto...giustamente le macchine possono volare anche con piccoli malfunzionamenti, ma evidentemente la pressione delle compagnie rischia di rendere inadatte queste tolleranze...
JT8D ha scritto: Fondamentalmente c'è da capire come mai sono decollati senza slat e flap, oltre a capire come mai il relè 2-5 era in flight mode impedendo che l'allarme del TOWS richiamasse l'attenzione sull'errata configurazione al decollo.
...ecco, appunto :(

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Valerio Ricciardi » 31 agosto 2010, 8:37

Perdonatemi, ma io - se trovo del tutto ragionevole cercare di evitare di "prendersela coi due che non si possono più difendere", vecchio vizio di molte compagnie quando accade l'irreparabile - non trovo però a questo punto più ragionevole non tenere ben a portata di mano una ipotetica sequenza di eventi del tipo

a) per una serie di fattori legati allo stress operazionale, al ritardo, al tempo atteso per la momentanea risoluzione del problema della sonda che si surriscaldava, all'evidente e progressivo comprensibilissimo disagio dei passeggeri che cominciano, immagino, a rumoreggiare un po', alla palpabile sensazione che dopo un volo così in ritardo la Compagnia delle due farà pesare - all'equipaggio tutto - un orario di decollo così distante da quello schedulato....
i piloti, ancorché la cosa sia rara e improbabile, omettono erroneamente di configurare le superfici di ipersostentazione per il decollo (intendo dire: alla fine, che è che non è, il gesto di muovere quella leva NON lo fanno) perché se ne dimenticano, per grave e rischioso che ciò sia

b) il TOWS al momento di dare manetta per le ragioni tecniche già eviscerate NON glielo ricorda, cosa di norma così automatica (e vistosa) sulla quale forse inconsciamente Cpt e F/o in un certo senso contano

c) l'aereo decolla in una configurazione incompatibile con quella velocità quel carico quella temperatura al suolo e quella densità dell'aria e perciò ricade come si è visto.

Se io mi perdo in casa le chiavi della macchina, me le perdo e basta e poi inizio a cercarle: e nel perderle, non discrimino certo se ciò debba accadere quando debbo uscire fra dieci minuti per andare all'aeroporto o quando solo avevo la riserva mentale in tarda mattinata, se mi avanzava tempo, di andare a fare un po' di spesa in più al supermercato.

Non si può dare per più probabile una dimenticanza come mettersi nel taschino della giacca una stilografica aperta, rispetto a lasciare il gas acceso e una pentola sul fuoco quando partiamo per le vacanze - solo perché nel secondo caso le conseguenze potrebbero essere ben peggiori. E' statisticamente illogico.

Se così non fosse, sulle A/M ci sarebbero allarmi solo (invento) per la porta del bagno non ben chiusa che in caso di turbolenza può sbattere, e non ve ne sarebbero affatto per garantire l'avvenuto comando di apertura del carrello in atterraggio... è talmente ovvio che per atterrare devi aprire i carrelli se no succede un macello... non so se ho reso l'idea. Noi non possiamo sceglierci la natura e l'entità dei nostri errori.
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 31 agosto 2010, 14:22

sigmet ha scritto:
Tiennetti ha scritto: Esatto, stiamo dicendo la stessa cosa, ma non capisco cosa c'entra l'estrazione del breaker con
l'intervento della manutenzione ha comunque compromesso la funzionalita' dell'impianto avvisi di decollo
La PdM non e' stata eseguita in maniera corretta. (...all concerning systems shall be verified for correct operation..)Un intervento non conforme alla procedura e' di fatto un lapse ma potrebbe configurarsi anche una violation (se il relais andava sostituito e non e' stato fatto.)
Il sistema era giá inoperativo, non é stato compromesso niente in maniera diretta

E a questo mi associo alle perplessitá di JT8D
JT8D ha scritto:Mi chiedo: quanti tecnici avrebbero trovato, durante un intervento "in linea" che doveva essere abbastanza veloce, il problema a monte ?
I proximity switch mandano il segnale di posizione degli slat al CAWS (ma anche ,allo stall warning computer,al CADC, al FDR,alle DFGC,al TRC etc...) :wink:
Si, ma se c'era un problema SOLO con il sistema di AutoSlat, potrebbero non essere stao il proximity Switch
Oltretutto il CAWS riceve segnale dei PS degli slat, ma anche dei flaps, o no?

Tiennetti ha scritto:Sarebbe interessante conoscerla :)
No perche' tu sei un doppiogiochista e lo vai a ridire ai talebani.. :P

Immagine
[/quote]
Non mi sembra che di lá si stá parlando di questo tema ;) Oltretutto, semmai lo dovessi fare, sai dove venire a prendermi :P





JT8D ha scritto:...
David, tu sai se è in previsione, e se sì quando, il rilascio di un ulteriore rapporto preliminare sull'evento, aggiornato sugli ultimi sviluppi dell'indagine ?

Paolo
Da quello che só, si parla di dicembre
http://www.lavanguardia.es/ciudadanos/n ... -madr.html
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 17:57

Valerio Ricciardi ha scritto: a) per una serie di fattori legati allo stress operazionale

......

i piloti, ancorché la cosa sia rara e improbabile, omettono erroneamente di configurare le superfici di ipersostentazione per il decollo (intendo dire: alla fine, che è che non è, il gesto di muovere quella leva NON lo fanno) perché se ne dimenticano, per grave e rischioso che ciò sia
Personalmente continuo a ritenerlo molto improbabile, anche in una condizione di forte stress...stiamo parlando di una delle operazioni preliminari più importanti...basilari, per meglio dire...visto che ami fare paragoni automobilistici, sarebbe come se uno che si mette alla guida dimenticasse di prendere in mano il volante (o qualcosa del genere)...una cosa che proprio non puoi fare. Tutto é possibile, ma da quello che ho letto in questa discussione (e in altre) mi sembra ci sia circa 1 possibilità su 1 miliardo, o giù di lì...sono professionisti come pochi altri, hanno esperienza continua, conoscono bene le macchine, esistono controlli multipli...e non dimentichiamoci mai che sugli aerei ci stanno pure loro.

...mi sembra molto più interessante (tanto per cambiare 8) ) quello che ha scritto sigmet pochi messaggi più sopra...ovvero, se non ho inteso male, una falla nella procedura di riparazione avvenuta tra i due decolli...che peraltro sembrerebbe anche la cosa più ovvia...ovvero, tendo a credere che sia più probabile un evento scatenante in questa fase che non durante le operazioni eseguite dai piloti...

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Slowly » 31 agosto 2010, 20:44

Improbabile quanto volete, impossibile no.

http://en.wikipedia.org/wiki/Northwest_ ... Flight_255

"The National Transportation Safety Board determines that the probable cause of the accident was the flightcrew's failure (NW255, NdSlo) to use the taxi checklist to ensure the flaps and SLAT were extended for takeoff. Contributing to the accident was the absence of electrical power to the airplane takeoff warning system which thus did not warn the flightcrew that the airplane was not configured properly for takeoff. The reason for the absence of electrical power could not be determined."

Il report completo di NTSB sull'NW255 che forse non per concausa ma per effetto, ha drammatiche similitudini:
http://libraryonline.erau.edu/online-fu ... R88-05.pdf
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Valerio Ricciardi » 31 agosto 2010, 21:41

fastfreddy ha scritto:
Valerio Ricciardi ha scritto: a) per una serie di fattori legati allo stress operazionale
......
i piloti, ancorché la cosa sia rara e improbabile, omettono erroneamente di configurare le superfici di ipersostentazione per il decollo (intendo dire: alla fine, che è che non è, il gesto di muovere quella leva NON lo fanno) perché se ne dimenticano, per grave e rischioso che ciò sia
Personalmente continuo a ritenerlo molto improbabile, anche in una condizione di forte stress...stiamo parlando di una delle operazioni preliminari più importanti...basilari, per meglio dire...visto che ami fare paragoni automobilistici, sarebbe come se uno che si mette alla guida dimenticasse di prendere in mano il volante (o qualcosa del genere)...una cosa che proprio non puoi fare. Tutto é possibile, ma da quello che ho letto in questa discussione (e in altre) mi sembra ci sia circa 1 possibilità su 1 miliardo, o giù di lì...sono professionisti come pochi altri, hanno esperienza continua, conoscono bene le macchine, esistono controlli multipli...e non dimentichiamoci mai che sugli aerei ci stanno pure loro.
E certo che è una cosa davvero improbabile dimenticarsi di configurare l'ala per il decollo, lo so persino io...
Son d'accordo con quanto affermi.

Non è che "ami" i paragoni automobilistici, è solo che sono molto immediati, perciò te ne propongo subito un altro: hai una vaga idea di che livello di preparazione, organizzazione, allenamento maniacale e ripetizione sino alla nausea per arrivare all'ottimizzazione di ogni singolo piccolo gesto sia dietro a una fermata al pit-stop nelle gare di Formula 1? Si arriva al punto che una data persona si allena ad occuparsi del cambio di UNA sola ruota, sempre quella, senza mai cambiare pistola pneumatica che viene distinta (la sua) con un certo colore. E se quel meccanico ha l'influenza, viene sostituito da un altro meccanico di riserva che ha avuto lo stesso training per QUELLA ruota, MAI da uno che invece che con la posteriore destra è abituato a muoversi per sostituire l'anteriore sinistra.

Eppure già qualche volta (ne rammento almeno tre) una vettura di Formula 1 è ripartita per perdersi poche decine di metri dopo una ruota, perché era stata messa... ma non imbullonata (nota: uno solo bullone, non tre/quattro/cinque come una normale vettura).
E ci son stati casi in cui l'addetto ha dato il via libera al pilota senza che chi stava rifornendo il carburante avesse il tempo di togliere la pistola dal bocchettone della benzina (portandosela dietro e strappandola con un rischio di incendio semplicemente pazzesco, demenziale). Altri in cui il pilota ha ingranato la marcia e direttamente investito l'addetto al carrellino sollevatore davanti a lui, che pure doveva vedere senza dubbio benissimo, tanto più che un altro addetto gli teneva davanti al naso un cartello dal lato che recita "BRAKE ON".

Parliamo di un mondo in cui c'è gente strapagata non per avere una routine che si ripete di volo in volo su macchine che passano più tempo in volo che a terra se no non fanno profitti, ma per essere "assolutamente perfetti" in pit stop di sette-dodici secondi al massimo. Eppure qualche volta è successa... qualunque cosa, anche la più assurda.

Ora, è chiaro che i piloti son professionisti seri, meticolosi, che san benissimo di avere nelle mani la pelle propria e quella di crew e passeggeri, MAI (se leggi i miei non pochi post ne troverai la conferma) a me è venuto in mente di trattarli come se il tipico Cpt dicesse al F/O "'namo Pasquà con quella checklist, vedemo de fa' 'sto decollo der cavolo, datte 'na mossa che nun vojo fà tardi anche perché mi' moje stasera mi fa er pollo coi peperoni".

Ma son convinto, come già detto, che nessuno di noi può scegliersi i propri errori, purtroppo, dunque non può mai garantire al 100% di esserne sempre e comunque immune per le faccende potenzialmente gravi, ed eventualmente soggetto per le questioni dalle conseguenze potenziali marginali.
Magari fosse...
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 21:45

Slowly ha scritto:Improbabile quanto volete, impossibile no.
http://en.wikipedia.org/wiki/Northwest_ ... Flight_255
...io dico che se un pilota non può fisicamente vedere flap/slat in posizione e (a sua insaputa) non é assistito dall'elettronica, non ha colpa...ovviamente nel caso abbia eseguito le check list, ma anche se non l'avesse fatto e si stabilisse con certezza che c'erano problemi alla macchina che hanno causato la non estensione delle superfici (visto che sarebbe stata un'operazione a quel punto senza effetto come nel caso in questione).

Cosa dovrebbe fare un pilota prima di partire? ...scendere a farsi un giro attorno all'aereo? :roll:

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Valerio Ricciardi » 31 agosto 2010, 21:48

...Naturalmente quanto detto sopra nulla toglie al ruolo che ha avuto il maledettissimo e qui stracitato relais 2-5, e quant'altro hanno impedito al sistema di dare l'allarme in automatico...
Nel caso dell'altro incidente noto che ha interessato un MD82 decollato nelle stesse condizioni...

"the probable cause of the accident was the flightcrew's failure to use the taxi checklist to ensure the flaps and SLAT were extended for takeoff. Contributing to the accident was the absence of electrical power to the airplane takeoff warning system which thus did not warn the flightcrew that the airplane was not configured properly for takeoff. The reason for the absence of electrical power could not be determined."

Rendo?
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 21:54

Valerio Ricciardi ha scritto:Ma son convinto, come già detto, che nessuno di noi può scegliersi i propri errori, purtroppo, dunque non può mai garantire al 100% di esserne sempre e comunque immune per le faccende potenzialmente gravi, ed eventualmente soggetto per le questioni dalle conseguenze potenziali marginali.
Magari fosse...
...sì, ma sono d'accordo con te Valerio...ovviamente si può sbagliare...solo ritengo più probabile (di gran lunga) che il problema abbia origine nell'unica cosa non di routine di un volo che della routine fa la sua ragione di vita e sicurezza...ovvero la riparazione non prevista in corso d'opera...

Probabilmente non sarei un buon ispettore visto che mi faccio influenzare 8) , ma la mente corre inevitabilmente a quell'episodio estraneo che si é inserito giocoforza nella procedura di decollo...tu mi dirai "anche quello é pianificato"...ok, ma non é routine.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Valerio Ricciardi » 31 agosto 2010, 22:01

fastfreddy, se anche l'unica causa riconducibilie ai piloti, cosa che non credo, il problema qui non è dare delle "colpe", questo è compito (se i soggetti "imputabili" son sopravvissuti a un disastro) della magistratura che ha il ruolo di cercare di tutelare la società civile appunto individuando responsabilità penali per colposa omissione o errore, e tentando così di costituire un (relativo) deterrente associato al timore della sanzione.

Qui si tratta di capire cosa è successo, senza tabù di nessun tipo, con lo scopo precipuo di contribuire a capire che cosa si può fare perché in futuro l'eventualità che quanto accaduto abbia probabilità ancora molto più basse di verificarsi di quelle, già marginali, che aveva prima dell'evento oggetto di studio.

Che ciò poi debba portare in futuro a modificare procedure, o addestramento del crew, o maledettissimi stupidissimi relais, o posizionamento di spie luminose, o duplicazione di sistemi di warning automatico, è secondario; ma il fine è quello.
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 22:22

Valerio Ricciardi ha scritto: Qui si tratta di capire cosa è successo, senza tabù di nessun tipo, con lo scopo precipuo di contribuire a capire che cosa si può fare perché in futuro l'eventualità che quanto accaduto abbia probabilità ancora molto più basse di verificarsi di quelle, già marginali, che aveva prima dell'evento oggetto di studio.
Perfettamente d'accordo e so altrettanto bene che in questa sezione non si devono fare congetture...mi sono solo permesso di esternare la mia idea prevalente, ecco...dopo ormai 2 anni, e a seguito di qualche report (ovvero qualche indicazione), credo sia almeno lecito dire quello che si pensa possa essere l'avvenimento più probabile che ha scatenato l'incidente...senza nessunissima pretesa di tirare conclusioni...d'altronde tu stesso avanzi un discorso ipotetico sulle eventuali "distrazioni" dei piloti (che ho letto con interesse, non credere!)

(tra parentesi, proprio a seguito di quanto hai scritto, mi sarebbe venuta in mente una considerazione generale sull'utilità delle check list in un ambiente di lavoro così complesso, ma me la risparmio in questa sezione)

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Slowly » 31 agosto 2010, 22:27

fastfreddy ha scritto: ...solo ritengo più probabile (di gran lunga) che il problema abbia origine nell'unica cosa non di routine di un volo che della routine fa la sua ragione di vita e sicurezza...ovvero la riparazione non prevista in corso d'opera...
Che sarebbe a dire che se si spacca qualcosa tra una revisione e l'altra manda in crisi tutto tanto da far schiantare un aereo?
Perchè questo significa la tua frase.

Peggio ancora della leva dimenticata! :shock:
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 22:54

Slowly ha scritto: Che sarebbe a dire che se si spacca qualcosa tra una revisione e l'altra manda in crisi tutto tanto da far schiantare un aereo?
Perchè questo significa la tua frase.

Peggio ancora della leva dimenticata! :shock:
Io non ho generalizzato...mi riferivo a questo incidente...si vede che mi sono spiegato male.

Prima di tutto stiamo parlando di una riparazione che si é resa necessaria tra un volo e l'altro (ovvero non programmata); questo significa che 1) sei di fronte a un imprevisto (benché l'operazione in sé sia regolata da norme precise) nonché 2) a un'operazione fatta sotto pressione (mai simpatica) e che soprattutto 3) , da quanto ho capito dal post di sigmet, sembrerebbe nascondere un problema a monte * ...poi posso sempre aver capito male io (in tal caso mi scuso), ma se così fosse si sarebbe verificata una falla nelle procedure programmate per il tipo di guasto che si é presentato. A quel punto sapere se effettivamente i piloti hanno eseguito le check list o meno, certo che mi interessa, ma potrebbe non essere la causa scatenante...al limite una procedura errata che peraltro potrebbe non aver nemmeno influenzato il corso degli eventi...

* ...per farla breve, operare a quel modo per eliminare il problema alla sonda ha causato (ovviamente a insaputa dell'operatore) altri problemi che hanno di fatto reso impossibile configurare in sicurezza l'aereo per il decollo. Oltre a questo sigmet diceva che il tecnico non ha verificato che il suo intervento non inficiasse "tutti" i sistemi connessi a quel cavolo di relé...

Poi ripeto, se ho capito male io quello che ha scritto sigmet, mi scuso... anche con lui.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da JT8D » 31 agosto 2010, 23:25

Giusto per fare un pò di chiarezza....
L'aereo parte, si rileva un problema, deve tornare al piazzale. Il problema è un riscaldamento anomalo al Rat probe. Il tecnico esegue l'intervento intervenendo sul breaker, risolvendo quindi il problema. Poi si scoprirà che invece il problema era a monte al famose relè.
In effetti come dice sigmet non vi è stata una verifica di tutti gli impianti connessi e non è stata individuata la causa a monte.
E qui ripeto la mia perplessità: quanti tecnici in un intervento veloce in linea avrebbero trovato il problema a monte?
In linea teorica si potrebbe quindi configurare una non corretta procedura di manutenzione, ma si dovrebbe anche parlare delle pressioni per far ripartire il più in fretta possibile il velivolo.
Però tutto ciò interessa il TOWS, che poteva essere l'ultima barriera, l'ultimo ostacolo affinchè la "traiettoria dell'incidente" non attraversasse tutte le difese.
Però rimane il fatto che il velivolo è decollato senza slat e senza flap: il sistema di azionamento è meccanico. C'è stata qualche avaria nel sistema di azionamento? Oppure la leva non è mai stata mossa?
Se slat e flap erano correttamente in posizione, anche con il TOWS fuori uso, l'incidente non sarebbe accaduto. E l'intervento tecnico al limite avrebbe avuto ripercussioni solo sugli allarmi.
Quindi si spiegherebbe solo una parte dell'evento, che poteva avvisare i piloti, ma non quella che appare la causa principale.
Il preliminary, dall'analisi dei rottami, avanza l'ipotesi che la leva era in posizione up/ret, cioè i flap e gli slat non sono scesi perchè non sono stati impostati (nonostante le checklist erano state lette).
E qui si aprirebbero scenari di HF per cercare di spiegare il fatto.

Tutto ciò in base a quanto si sa, senza voler assolutamente dare certezze o colpevolizzare nessuno.

Quando uscirà il nuovo rapporto preliminare, probabilmente a Dicembre (grazie David per l'info :wink: ) vedremo se ci sono novità e nuovi elementi.

Paolo
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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da fastfreddy » 31 agosto 2010, 23:55

JT8D ha scritto:Però tutto ciò interessa il TOWS, che poteva essere l'ultima barriera, l'ultimo ostacolo affinchè la "traiettoria dell'incidente" non attraversarsassee tutte le difese.
...dunque confermi che l'intervento ha messo fuori uso il TOWS? ...o é il problema a monte non individuato ad averlo fatto? (che questo non m'é chiaro)
JT8D ha scritto:E l'intervento tecnico al limite avrebbe avuto ripercussioni solo sugli allarmi.
...siamo sicuri di questo "al limite" Paolo ? ...che a volte, da profano, mi sembra che anche chi gli aerei li costruisce non sia esattamente certo di quello che avviene in caso di failure...di come si propagano i malfunzionamenti...l'esatta catena degli accadimenti...é una domanda

(magari é una mia impressione sbagliata)

Al di là di questo, se posso permettermi una considerazione generale sul ruolo del pilota, considerando che gli aerei sono macchine molto complesse, io sono sempre portato a considerare l'errore umano del pilota (non dei tecnici a terra) in sub-ordine a qualsiasi altro avvenimento tecnico...non si possono pretendere i miracoli da un uomo che ha a che fare con un aereo...l'aereo deve essere messo in condizioni ottimali per volare, sempre e comunque, prima di ogni decollo (per esempio non permetterei interventi come quello avvenuto prima del decollo di questo MD) ...non deve essere il pilota "a guardare fuori dal finestrino" come ultima ratio...non so se mi spiego.

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Re: Madrid: aereo della Spanair esce di pista e si incendia.

Messaggio da Tiennetti » 1 settembre 2010, 0:04

fastfreddy ha scritto:...dunque confermi che l'intervento ha messo fuori uso il TOWS? ...o é il problema a monte non individuato ad averlo fatto? (che questo non m'é chiaro)
Daje... é stato il problema a monte
E' una albero, il tronco é il ground sensing che si separa in diversi rami che sono i relais a esso connessi
Uno di questi rami é l'R2-5 da cui si dividono altri 4 rami
Uno é il TOWS e un altro é il RAT Heater, oltre al Avionic Fan e al AC X-Tie
Il ramo a monte era spezzato, facendo funzionare in modo erroneo gli altri 4 rami piú piccoli
Anche se tu rimuovi il ramo del RAT Heater, quello del TOWS non riceveva comunque linfa dal R2-5
David

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